ASCM TOULON APNEE (Inscription 2009-2010.pdf)

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FICHE D’INSCRIPTION ASCM TOULON APNEE 2009 / 2010 Tarifs spéciaux et préférentiels pour les sorties en mer, renseignements à prendre ultérieurement auprès du club Pièces à fournir : Prénom NOM : Date de naissance : Adresse postale : Adresse mail : Adresse skype : Téléphone : Niveaux en apnée : débutant / confirmé apnée dynamique : avec palmes : apnée statique : poids constant : Objectifs : chasse sous-marine sans palme : Fiche d’inscription complétée et signée Chèque à l’ordre de ASCM TOULON APNEE 3 photos d’identité Certificat médical d’aptitude à l’apnée et aux sports subaquatiques de moins d’un an (original) Photocopie de la licence en cours de validité Pour les mineurs (activité ouverte à partir de 16 ans), autorisation parentale (original) du ou des parents ayant l’autorité parentale (photocopie du livret de famille) accompagnée de la photocopie de leur carte d’identité et lettre de décharge (original) Je reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur. A ………………………, le ………………………. Signature