bulletin engagement AMCA.pdf

Nom original: bulletin_engagement_AMCA.pdf
Titre:
Auteur: Nathalie CONZE
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AUROUX ENDURO RETRO des 16 et 17 juillet 2011 organisé par l' A.M.C.A. BULLETIN D'ENGAGEMENT à retourner à : BARDOT Alain lot Lous Plos 48300 SAINT FLOUR DE MERCOIRE CATEGORIE C1 - Motos jusqu'à 1976 inclus C2 - Motos de 1977 à 1979 inclus C3A - Motos 125 cc de 1980 à 1982 inclus C3 - Motos +125 cc de 1980 à 1982 inclus C4 - Motos de 1984 à 1985 inclus C5 - Motos 4T 50 c et 80 cc ATTENTION : NE COCHER IMPERATIVEMENT QU'UNE SEULE CASE PAR COLONNE PILO PILOTE NOM : Adresse : Code postal : Téléphone : Email : Permis N° Date de naissance : I LICENCE 2011 Club : N° : CENCE 20 MOTO Marque : Cylindrée : N° immatriculation: Assurance : Compagnie : Date d'échéance : ATTENTION : assurance obligatoire ! 09OT Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement Particulier de l'épreuve et s'engage à respecter les règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve. Je certifice l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus, et je joins un chèque de 70 euros pour les deux jours ( repas du samedi soir compris) à l'ordre de A.M.C.A . Prénom : Ville : Portable : @ Catégorie : / / LI Type : cm3 2 Temps 4 Temps  N° police : Année : Fait le SIGNATURE Seuls les engagements accompagnés du règlement et complet seront pris en considération. Pour les accompagnants le repas du samedi soir est à 20 € ( seul les repas accompagnés du règlement seront pris en compte) Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation : 1 chèque et 1 enveloppe par engagement



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