FICHE INSCRIPTION.pdf
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FICHE D’INSCRIPTION 2011-2012 A FOURNIR : • 20 € DE COTISATION (en chèque de préférence) ou chéquier VVA. • 2 PHOTOS D'IDENTITE • UN CERTIFICAT MEDICAL DE MOINS DE 3MOIS • UNE AUTORISATION PARENTALE SIGNEE N° de licence : CAT : ACADEMIE DE CLERMONT FERRAND LYCEE DE PRESLES / A. LONDRES INFORMATIONS OBLIGATOIRES : NOM : ………………………………………………… PRENOM(S) : ……………………………………… DATE DE NAISSANCE : ………………………………. CLASSE : ………………………………………. REGIME: Externe - Interne - Demi-pensionnaire (1) ASSURANCE + N° (responsabilité civile et individuelle): …………………………………………………… INFORMATIONS FACULTATIVES : (Mais néanmoins pratiques pour transmettre les informations sur les entraînements, horaires, ...) N° DE PORTABLE: ………………………………. EMAIL: …………………………@...............................
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