Formulaire engagement soutien financier.pdf
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FORMULAIRE D’ENGAGEMENT SOUTIEN FINANCIER Formulaire à envoyer dûment complété à l’Association E.S.M.A. Pour faire un don, plusieurs possibilités sont à votre disposition. Veuillez préciser votre choix ❐Paypal à l'adresse suivante : dons@esm-a.org ❐Chèques libellés à l’ordre de Mr Mirsad Ajdarpasic (E.S.M.A.) à envoyer à l’adresse suivante : Association E.S.M.A. - 105, rue Dicks-Lentz L-4540 Differdange Luxembourg ❐Western union ❐Mandat cash ❐Virement bancaire > France : /20041 / / 01010 / / 0909978J031 / / 98 / - Titulaire du compte : Mr Mirsad Ajdarpasic > Luxembourg : IBAN LU05 1111 7001 3283 0000 CODE BIC CCPLLULL ❐Prélèvement automatique par E.S.M.A. au Luxembourg Je soussigné ………………………………………………………….……………………………………. m’engage à soutenir financièrement l’Association E.S.M.A. (Entraide & Solidarité Musulmane Amana) avec la somme de ………………….. Euros. Périodicité de chaque don : ❐ Mensuelle ❐Bimestrielle ❐ Trimestrielle ❐Semestrielle ❐ Annuelle ❐ Selon mes moyens Mes Coordonnées Nom : ...................................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................................ Adresse : ............................................................................................................................... ........................................................................................... ………………………………………………… CP : ........................ Ville : .....................................................................................
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