Questionnaire Crohn (Quest-Crohn-sept09.pdf)

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Questionnaire : Maladie de Crohn Document confidentiel à remplir exclusivement par le médecin gastro-entérologue. N° de proposition : ………………….. Nom et prénom(s) de la personne à assurer : ………………………………………………………………… Date de naissance : [___/___/___] Sexe : Masculin r Féminin r Profession : Tabac : OUI r début année : …....… nombre de cigarettes : [____] /j nombre de paquets par année [____] Jamais r Arrêt depuis l’année……….r NON r Informations concernant la MC Date des premiers signes de la MC : [___/___/___] Date du diagnostic (1) : [___/___/___] Localisation : Œsophage, Estomac, Duodénum Jéjunum proximal Jéjunum distal Iléon proximal Iléon distal Caecum/ascendant Transverse/descendant Colon descendant Colon sigmoïde Rectum Lésions ano-périnéales Manifestations extradigestives - Articulaires - Cutanées - Hépato-biliaires - Vasculaires Complications Maladies associées Initiale [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] Cumulée (2) [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] [___] Diagnostic initial MC [___] RCH [___] Indéterminé [___] Diagnostic cumulé MC [___] Indéterminé [___]