Questionnaire RCH (Quest-RCH-Sept09.pdf)

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Questionnaire : RCH Document confidentiel à remplir exclusivement par le médecin gastro-entérologue. N° de proposition : ………………………… Nom et prénom(s) de la personne à assurer :…………………………………………… Date de naissance : [___/___/___] Sexe : Masculin r Féminin r Profession :…………………………………………………………… Tabac : OUI r début : année ..……… nombre de cigarettes : [____] /j nombre de paquets par année [____] Jamais r Arrêt depuis l’année…..……..r NON r Informations concernant la RCH Date des premiers signes de la RCH : [___/___/___]Date du diagnostic (1) : [___/___/___] Localisation : Caecum Colon droit Colon transverse Colon descendant Colon sigmoïde Rectum Initiale [___] [___] [___] [___] [___] [___] Cumulée (2) [___] [___] [___] [___] [___] [___] Diagnostic initial RCH [___] MC [___] Indéterminé [___] Diagnostic cumulé RCH [___] Indéterminé [___]