Bulletin d'inscription au R5 GT turbo club de france (Bulletin_inscription_R5GTTCDF_2012.pdf)
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Contact: R5 GT TURBO CLUB DE FRANCE, M. Arnaud RENARD, 6 le clos des guénochères 41250 BRACIEUX http://www.r5-gt-turbo-club-de-france.fr Informations Personnelles Les champs marqués d’un * sont obligatoires ! Merci d’écrire en Majuscule pour une meilleure visibilité. Pour toute information, n’hésitez pas à nous contacter. Nom* : ……………………………………………………………. Pseudo* : …………………………….. Prénom* :…………………………………………………………. Né(e) le* :…………………………….. Adresse* :…………………………………………………………………………………………………….. Code postal* :……………………. Ville* :…………………………………………………………………. Téléphone Portable * :………………………………………. Mail* :………………………………………………….. Profession :………………………………………….. Bulettin d’adhésion au club - Exercice 2012 Informations sur votre R5 GT TURBO Modèle* (GT phase 1, GT phase 2, Alain Oreille, Coupe) : …………………………………………………………… Code couleur : ………………………………………………………………………………………………………… Première Mise en Circulation* : ..……………………………………………………………………………………… Etat du véhicule* (rayer les mentions inutiles): Origine - En cours de restauration - Autres *Joindre : - Un chèque bancaire ou postal de 20 € ( Vingt euros) à l’ordre de : R5 GT Turbo club de France » - Une photo de vous et de votre véhicule, ainsi qu’une enveloppe timbrée à votre adresse pour le courrier en retour.
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