Bulletin d'adhésion 2012 Nancy-Mosaïque .pdf

Bulletin d'adhésion 2012 Nancy-Mosaïque.pdf

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Bulletin d'adhésion ou de renouvellement au Cercle Nancy-Mosaïque Valable pour l'année 2012 Civilité : o Madame Nom : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail : Cotisation à l'association :  Personne seule : 20€  Couple : 30€  Moins de 25 ans : 10€  Don : __€ Fait à : Le : / / Signature : o Mademoiselle o Monsieur o Couple Formulaire à compléter et à envoyer, accompagné de votre cotisation libellée à l'ordre de Cercle Nancy-Mosaïque, à la trésorière de l’association : Agnès Pillot 47, Cours Léopold 54000 Nancy Site Internet : www.nancy-mosaique.fr - Email : nancy-mosaique@hotmail.fr