MCA-Bullentin engagement Fontenay Le comte (MCA-bulletin eng Fontenay 2012.pdf)

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BULLETIN D’ENGAGEMENT ROULAGE Circuit de Fontenay-Le-Comte - Lundi 9 avril 2012 Un engagement par machine, à retourner à : Mme Danielle FAVE - 370 Kervigorn - 29870 LANDEDA - Tél 06.24.03.48.73 Contacts pour plus d’informations : Thierry 06.61.26.11.27 ou Frédéric 06.67.04.68.13 PILOTE : Nom : ………………………………………………………… Prénom : ……………..……………………………………........... Adresse : …………………………………………………...................................….......................................................................... Code postal : ……………………… Ville : ……………………………………………………………………............................... Tél. fixe : ………………………………………………….......... Portable : …………………………………………………......... Email (obligatoire pour confirmation) : ………………………………….…………….................................................................... Type et n° de licence : …………………………………………………............................................................................................ Moto-club : …………………………………………………............................................................................................................. N° de permis de conduire (valide ou CASM): ……………………………....................................................................................... MACHINE :

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