Fiche d'inscription trial 7 nains (Inscription 7 nains PDF.pdf)
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Inscription au Trial des 7 nains Entraînement Jeudi 02 et vendredi 03 août 2012 Le pilote Nom : ….............................................................................. Prénom : …...................................................................... Date de naissance : …................................................... Adresse : …..................................................................................................................................................................... Code postale : …..................................................... Ville : ….................................................................................... Pays : …............................................................... Sa moto : Marque : …....................................................... Modèle : …............................................................. Année : ….......................................................... Cylindrée : ….................................................... □ Participation stage de perfectionnement avec Brevet d’État (65 €/jour ou 180 €/3 jours) □ Dim. 29 juillet □ Lun. 30 juillet □ Mar. 31 juillet □ Initiation/S4 ou □ S3/S2 Accompagnateur (Adulte obligatoire) Nom : …......................................................................... Prénom : …........................................................................ Date de naissance : ….............................................. Adresse : ….................................................................................................................................................................... Code postale : ….................................................. Ville : …...................................................................................... Pays : …............................................................... Numéro de téléphone : …............................................................. / ….................................................................... E-mail : ….........................................................................................................................................................................
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