Fiche inscription TF marignane .pdf

marignane inscriptionFEDERATION DE FRANCE DE
MODELISME NAVAL
Semi Maquette Motonautique R.C.
FICHE D’INSCRIPTION A UN CONCOURS DU T.F. 2009

ORGANISATEUR
Aqua model’13 Marignane
Date limite d’inscription : mercredi 9 juin 2009
VOUS POUVEZ VOUS INSCRIRE PAR INTERNET : tribout.herve@neuf.fr
CLUB Aqua model’13
DATE : 17 Mai 2009
M. Tribout Herve bt 1 rue Baptiste Lully 13700 Marignane Tel 04 42 31 47 85 ou pro 04 42 55 05 11
L’inscription par PILOTE, quelque soit le nombre de bateaux inscrits, est de 10€. Veuillez inscrire en bas de cette page,
le nombre de menus désirés 1 sandwich + 1 boisson = 6e

JUGES
JUGE PRINCIPAL : Galli Gilbert

JUGE ADJOINT :

CONCURRENT
NOM DU PILOTE :
ADRESSE :
VILLE :
Tel Domicile :

PRENOM :
DEPT :
Tel Portable :

E-Mail :

ADHERENT DU CLUB :

N° LICENCE :

CATEGORIE : MOF
PROPRIETAIRE DU BATEAU :
NOM DU BATEAU :
FREQUENCE RADIO : N°1 :

N°2 :

N° DU BATEAU :
N°3 :

A.M. OU F.M.

CATEGORIE : 3,5 cc
PROPRIETAIRE DU BATEAU :
NOM DU BATEAU :
FREQUENCE RADIO : N°1 :

N°2 :

N° DU BATEAU :
N°3 :

A.M. OU F.M.

CATEGORIE : 15cc
PROPRIETAIRE DU BATEAU :
NOM DU BATEAU :
FREQUENCE RADIO : N°1 :

N°2 :

N° DU BATEAU :
N°3 :

A.M. OU F.M.

CATEGORIE : ESSENCE
PROPRIETAIRE DU BATEAU :
NOM DU BATEAU :
FREQUENCE RADIO : N°1 :

N°2 :

N° DU BATEAU :
N°3 :

A.M. OU F.M.

CATEGORIE : IN-SHORE
PROPRIETAIRE DU BATEAU :
NOM DU BATEAU :
FREQUENCE RADIO : N°1 :

N°2 :

N° DU BATEAU :
N°3 :

A.M. OU F.M.

Nombre de menus : 6€ x …….=……..

Total à régler : 10€ + …….=……..

Date :

Signature

P.S.= NE PAS OUBLIER DE VOUS MUNIR DE VOTRE LICENCE F.F.M.N. 2009