Fiche Inscription .pdf


Nom original: Fiche Inscription.pdfTitre: Fiche InscriptionAuteur: Le CaillouMots-clés: fiche inscription, club, esclade, soues, ecole, tarbes, 65, cours, canyon

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A.S. LE CAILLOU
30 av de la libération
65430 Soues
EMAIL : lecaillou.club@gmail.com
WEB : www.lecaillou.fr
Association N°0653005533
Club affilié à la FFME
Agrément DDJS N°65478

FICHE INSCRIPTION

NOM : ____________________________________

PRENOM___________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________

Ville : _____________________________________________________

Date de naissance : ____________________________
Tél (fixe) : _________________________________

tél (port) : _________________________________________

Tél (en cas d’urgence) : _____________________________

mail : ____________________________@_______________

Choisissez votre formule et licence dans le tableau ci-dessous Cochez les cases correspondantes :

Groupe

Jour

horaire

6-8 ans

Mercredi

13h45 - 15h

9-12 ans

Mercredi

15h15-16h45

13-17 ans

Mercredi

17h-19h

Licence FFME ( Enfant)
Adultes

Jeudi

19h-21h

Licence FFME ( Adulte)

Tarifs

Choix

Trimestre : 85€
Saison : 230€
Trimestre : 85€
Saison : 230€
Trimestre : 95€
Saison : 260€
2009 / 2010 : 41,90€ (+ option ski de piste 4€)
Trimestre : 110€
Saison : 295€
Chômeur
Etudiant

Trimestre : 95€
Saison : 260€

2009 /2010 : 52,60€ (+ option ski de piste 4€)

Licence FFME ou assurance personnelle couvrant l’activité obligatoire. (rayez la licence FFME si assurance personnelle)

TOTAL : Formule : ______€ + Licence FFME : ______€ (+ opt° ski 4€) = ________€
Facultatif
Je déclare n’avoir aucune contre indication à la pratique sportive et je m’engage à fournir un certificat médical
avant décembre 2009

Autorisation d’hospitalisation
Je soussigné_____________________________________________
autorise les responsables des cours ou sorties à hospitaliser mon enfant __________________________
en cas de nécessité et donne préalablement mon accord pour toute intervention chirurgicale jugée urgente.
Fait à__________________, Ie _____________________

S
Signature :


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