Bulletin Adhesion .pdf


Nom original: Bulletin Adhesion.pdfTitre: Bulletin AdhesionAuteur: le caillouMots-clés: bulletin, fiche, adhésion, club, escalade, soues tarbes ecole, inscription

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A.S. LE CAILLOU
30 av de la libération
65430 Soues
EMAIL : lecaillou.club@gmail.com
WEB : www.lecaillou.fr
Association N°0653005533
Club affilié à la FFME
Agrément DDJS N°65478

BULLETIN D’ADHESION
NOM : ____________________________________

PRENOM___________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________

Ville : _____________________________________________________

Nationalité : ____________________

Date de naissance : ____________________________

Tél (fixe) : _________________________________

tél (port) : _________________________________________

Tél (en cas d’urgence) : _____________________________

mail : ____________________________@_______________

Tarifs adhésion à l’association Le Caillou : - 10€
Tarifs Licence FFME

- Enfant :

- 41.90 €

- Adulte :

- 52.60€

- Option ski de piste

- 4€

Licence FFME ou assurance personnelle couvrant l’activité obligatoire.
(Si assurance personnelle, rayez la licence FFME ci-dessous)

TOTAL : Formule :______€ + Licence FFME : ______€ + (opt° ski de piste 4€) = ________€
Facultatif
Je déclare n’avoir aucune contre indication à la pratique sportive et je m’engage à fournir un certificat médical
avant décembre 2009

Autorisation d’hospitalisation
Je soussigné_____________________________________________
autorise les responsables des cours ou sorties à hospitaliser mon enfant __________________________
en cas de nécessité et donne préalablement mon accord pour toute intervention chirurgicale jugée urgente.
Fait à__________________, Ie _____________________

S
Signature :


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