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Nom original: BULLETIN.pdfAuteur: milou boubou

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MAUREGNY EN HAYE
(02)
DIMANCHE 21 FEVRIER 2010

1O KM
DE LA
MAUREGNYCHIENNE
MESURAGE OFFICIEL
EXTRA PLAT

DEPART 10H
RENSEIGNEMENTS:
ROLAND BOURDIN: 03/23/24/24/32
LAMAUREGNYCHIENNE@LIVE.FR
LAMAUREGNYCHIENNE.OVER-BLOG.COM

INSCRIPTIONS:
PAR COURRIER:

BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM : .......................................................

ASSOCIATION LA MAUREGNYCHIENNE
15,RUE CHARLES DE GAULLE
02820 MAUREGNY-EN-HAYE
JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE LA LICENCE EN COURS DE VALIDITE
OU DU CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA
PRATIQUE DE LA COURSE A PIED DATANT DE MOINS D'UN AN AINSI
QU'UN CHEQUE DE 5 EUROS A L'ORDRE DE LA MAUREGNYCHIENNE
A RETOURNER AVANT LE 15 FEVRIER 2010.

PRENOM: ................................................................
ADRESSE: ......................................................................................
..................................................
...........................................................................................................
.....................................................

SUR PLACE:

SEXE: ...... ANNEE DE NAISSANCE : ..................

A PARTIR DE 8H00 A LA SALLE POLYVALENTE LE JOUR DE L'EPREUVE
AVEC UNE MAJORATION DE 2EUROS SOIT 7EUROS AVEC
PRESENTATION DE LA LICENCE OU D'UN CERTIFICAT MEDICAL DE
NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE LA COURSE A PIED
DATANT DE MOINS D'UN AN.

CATEGORIE : ....................................

RECOMPENSES:
UN SOUVENIR SERA REMIS AUX 250 PREMIERS
PODIUM DE CADETS A V4 HOMMES ET FEMMES ET HANDISPORTS
TIRAGE AU SORT DES DOSSARDS (PRESENCE INDISPENSABLE)

CLUB: ...............................................................
FEDERATION: ...................................................
NUMERO DE
LICENCE:.................................................................
EMAIL: ...........................................................................................
....................................................
DATE:..........................................,

PARCOURS
PARCOURS SUR TROIS BOUCLES MESURE OFFICIELLEMENT EN
SEPTEMBRE 2008.

SIGNATURE


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