DEMANDE DE LICENCE 2010 .pdf


Nom original: DEMANDE DE LICENCE 2010.pdf
Auteur: pascal

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DEMANDE DE LICENCE
USB ATHLETISME
SAISON 2009-2010
N° DE LICENCE

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE

TELEPHONE
DOMICILE
TRAVAIL
ADRESSE ELECTRONIQUE
Accord pour utilisation de ce
courriel
Droit à l’image : accord pour
parution de photos sur le site
internet du club

PORTABLE

@

PORTABLE PERE
PORTABLE MERE

OUI

OU

NON

OUI

OU

NON

CATEGORIE

ANNEE DE NAISSANCE

EA : Ecole d’Athlé
PO : Poussins
BE : Benjamins
MI : Minimes
CA : Cadets
JU : Juniors
ES : Espoirs
SE : Seniors
VE : Vétéran

2001 - 2003
1999 – 2000
1997 – 1998
1995 – 1996
1993 – 1994
1991 – 1992
1988 – 1990
1971 – 1987
1970 et avant

MONTANT DE LA LICENCE
ANNUELLE
34 euros
34 euros
59 euros
59 euros
Licence Athlé
Licence
Santé Loisirs
Compétition
49 euros

89 euros

AUTORISATION PARENTALE POUR LES
MINEURS
Je, soussigné
Autorise ma fille, mon fils
A participer aux activités de l’USB Athlétisme
prévues par les dirigeants et entraineurs.
Date :
NOM et Visa :

Entourer la case correspondante.
Le changement de catégorie ne sera effectif qu’à partir du 1er janvier 2010
CRENEAUX D’ENTRAINEMENTS :
JOUR
MARDI
MERCREDI
JEUDI
SAMEDI

LIEUX
STADE GASTON SIMOUNET
STADE GASTON SIMOUNET
STADE GASTON SIMOUNET
PIQUECAILLOUX

HEURE
18H30 – 20H
14H30 - 16H30
18H30 -20H
14H30 -16H30
15H -16H30

CATEGORIE
CA-JU-ES-SE-VE
BE-MI
CA-JU-ES-SE-VE
BE-MI
EA-PO

Je reconnais avoir été informé(e), par l’intermédiaire du club USB Athlétisme, des possibilités d’extensions
complémentaires de l’assurance de base Garantie Individuelle Accident, prise automatiquement avec la licence
Date :
Signature :

N’oubliez pas de joindre avec l’imprimé de demande de licence, un certificat médical de non contre
indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins de trois mois, une photo d’identité
(pour ceux qui ne l’ont pas donnée l’année dernière), et le règlement de la cotisation (espèce ou chèque à
l’ordre de l’USB Athlétisme).


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