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Nom original:
Titre: ATELIERS THÉATRE
Auteur: Mariane

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PPaarroollee C
Cuullttuurree C
Ciittéé

A
Atteelliieerrss D
Dee LLaa C
CYYTTII

Observer l’art et les choses qui nous entourent Découvrir et pratiquez l’improvisation
Travailler, s‘étonner, s’amuser Découvrir et respecter l’autre

FICHE DE SECURITE 2010/2011
Nom(du participant) : ……………………Prénom : ………………Date de naissance : …………Age :…….
PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A VENIR CHERCHER L’ENFANT (autre que les représentants)
Nom:……………………………………… Prénoms :…………………………………………………….
Nom:……………………………………… Prénoms :…………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
Dernier rappel antitétanique : Date :……………………….

Allergies :
Alimentaires :
Médicamenteuses :
Asthme :
Autres :
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir ci-après :
(Si automédication le signaler) :…………………

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Nom :……………………………………… Prénoms :…………………………………………………….
Adresse :………………………………… Code postal :…………… Ville
domicile : ………………………
.travail :……………………….……..
.travail :…………………………..….

mobile(s) :……………………….……..
:…………………………..….

.

Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc… précisez :
Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) :
Je soussignée………………………………. responsable légal de l’enfant………………….autorise son inscription à
l’activité théâtre d’improvisation et découvertes culturelles. Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche
sanitaire et permet au responsable des ateliers à prendre le cas échéant toutes mesures, soins et interventions
d’urgences rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Nom:

Association Parole Culture Cité
Association loi 1901 n° 0912011599
Hotel de ville, 60 rue Charles de Gaulle
91330 Yerres

Signature :

Ateliers de la CYTI
Contact Jean Vincent Mannoni
Tel : 06 50 27 28 54
Mail : cytimpro@gmail.com

Logos: Dessin original : Gérard Gruson (Parole Culture Cité)
Montage D’après « Les rameurs, Gustave Caillebotte » : JV Mannoni ( CYTI)


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