Fiche AUTORISATION image 2010 CYTI .pdf


Nom original: Fiche AUTORISATION image 2010 CYTI.pdfTitre: ATELIERS THÉATRE Auteur: Mariane

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PPaarroollee C
Cuullttuurree C
Ciittéé

A
Atteelliieerrss D
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CYYTTII

Observer l’art et les choses qui nous entourent Découvrir et pratiquez l’improvisation
Travailler, s‘étonner, s’amuser Découvrir et respecter l’autre

FICHE D’AUTORISATION 2010/2011
Nom(du participant) : ……………………

Prénom : ………………

Date de naissance : …………

Dans le cadre des activités, spectacles ou sorties des photographie ou vidéos seront peut être faites.
Celle-ci sont susceptibles d’être présentées au public lors de d’expositions, de présentation des ateliers de la
CYTI ou de Parole Culture Cité.
Un Site Internet ou un blog sur la CYTI sera peut être mis en place dans l’année.
C’est pour cela et dans le respect du droit à l’image que nous vous présentons cette fiche d’autorisation
d’utilisation, de publication, d’exposition de photographies, de montage vidéo.

Je soussignée………………………………. responsable légal de l’enfant………………….

Autorise
N’autorise pas
Cocher la case correspondant à votre choix.
Fait à :……………………
Le :……………………..
Lu et approuvé :

Signature :

Pour ma part je veillerais que les images présentées soient respectueuses de l’enfant et du groupe.
Merci pour votre participation et votre confiance
JV Mannoni

Association Parole Culture Cité
Association loi 1901 n° 0912011599
Hotel de ville, 60 rue Charles de Gaulle
91330 Yerres

Ateliers de la CYTI
Contact Jean Vincent Mannoni
Tel : 06 50 27 28 54
Mail : cytimpro@gmail.com

Logos: Dessin original : Gérard Gruson (Parole Culture Cité)
Montage d’après « Les rameurs, Gustave Caillebotte » : JV Mannoni ( CYTI)


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