Inscription 2009 2010 .pdf


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FICHE D’INSCRIPTION ASCM TOULON APNEE 2009 / 2010

Tarifs spéciaux et préférentiels pour les sorties en mer, renseignements à prendre ultérieurement auprès du club
Pièces à fournir :

Prénom NOM :

Fiche d’inscription complétée et signée

Date de naissance :

Chèque à l’ordre de ASCM TOULON APNEE

Adresse postale :

3 photos d’identité

Adresse mail :

Certificat médical d’aptitude à l’apnée et aux sports subaquatiques
de moins d’un an (original)

Adresse skype :

Photocopie de la licence en cours de validité

Téléphone :
Niveaux en apnée : débutant / confirmé
apnée dynamique : avec palmes :
apnée statique :
poids constant :
Objectifs : chasse sous-marine

sans palme :

apnée plaisir

compétitions
En cas d’accident : contacter :
Téléphone n°1 et nom :
Téléphone n°2 et nom :
Nom et téléphone du médecin traitant :
Cotisations : par mois 40€ / par trimestre : 80€ / annuel : 220€
(licence non comprise). Licence et adhésion: 45 Euros.

Pour les mineurs (activité ouverte à partir de 16 ans), autorisation
parentale (original) du ou des parents ayant l’autorité parentale
(photocopie du livret de famille) accompagnée de la photocopie de
leur carte d’identité et lettre de décharge (original)
Je reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur.
A ………………………, le ……………………….
Signature

Renseignements particuliers


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