Bulletininscription .pdf


Nom original: Bulletininscription.pdfTitre: Bulletin d'inscriptionAuteur: GILLIOTTE Patrick

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GESP_ Groupe d’Exploration Subaquatique Pontissalien
Forum réservé aux membres du club uniquement et après validation de l’administrateur
www.gesp25.forumactif.com Téléphone +
Bulletin d’inscription saison 2009 / 2010
Dossier complet à retourner avant 10 12 2009 passé cette date l’accès à la piscine sera refusé
Pièces à fournir :
∗ Copie certificat médical de médecin généraliste FM*(Piscine et passage de niveau P1)
∗ Copie certificat médical du médecin des sports ou médecin fédéral FM* (Passage de niveau autre que P1)
∗ Chèque à l’ordre du GESP Pontarlier
∗ Autorisation parentale pour les moins de 18 ans FM*
∗ 1 photo si 1ère inscription au club
FM* Formulaire joint
Nom / Prénom
Adresse complète
N° de tel perso
Courriel
Date de naissance
Certificat Médical
Passage de niveau

:…..……………………………………….N° de licence……………………….…
:………………………………………………………………………………...…..
:……………………………………………………………………...……………..
:………………………................N° de portable ……………...…………..………
:…………………………………………………………………….........................
:……...... /……/…………. A……………………… Dépt…………......................
:…….. /…... /………………… Délivré par……………………………………….
Oui
Non
Le ou lesquels

Allergies ……………………………………………………….
Groupe sanguin …………………… Allergie à l’aspirine
Je suis intéressé(e) pour m’inscrire au bureau :
Niveaux de plongée
Diplômes Civils

oui
oui

non
non

: …………/………….Diplômes Fédéraux..……………..../…….………………
: …………/………….Type de Permis bateaux……….……/…………….....……

OBLIGATOIRE
(COCHER LA CASE)

DETAIL DES COTISATIONS

Cotisation club avec
licence

115 €

Carte piscine (PMT)

52 €

Cotisation club
uniquement

69 €

Inscription niveau 1

135 €

Licence passager
Passeport/carnet de
plongée

46 €

Permet l’accès à la piscine aux jours et heures
d’entrainement du club
Permet de bénéficier de la structure du club sur
présentation de la licence
Intégrant licence, carte FFESSM/CMAS P1
passeport et carnet Plongée
Vente de licence seule adhère pas au club

5€

Permet l’achat de Passeport ou carnet de plongée

Membre du club

Facultatif
Revue fédérale
Option Loisir 1
Option Loisir 2
Option Loisir 3
Option Piscine
Montant à régler
Cocher la case ci-dessous
□ Chèque N°
Fait à :

28 €
6 Numéros
Assurances complémentaires non obligatoire
17 €
28 €
Consulter les garanties sur www.ffessm.fr
49 €
9€

Banque
le :

□ Espèce
signature :


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