FICHE D INSCRIPTION .pdf


Nom original: FICHE D INSCRIPTION.pdfTitre: FICHE D INSCRIPTIONAuteur: Nathalie

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FICHE D INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………

Photo

Prénom : …………………………………………………

Date de naissance : ………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe : ………………………………….
Portable :………………...................
Email (important pour recevoir l’actualité de Vitadance)
Vitadance : …………………………………………………………………………………
En cas d’urgence prévenir Mr Mme : …………………………………………………………..
Tél :……………………………………………………………
Mode de paiement :
Espèces
Chèque à l’ordre de Vitadance
(Possibilité de payer en trois fois, les chèques devront

être datés du jour de l’inscription)

Tout non paiement de la cotisation au 30 septembre 2009 entrainera la non validation de
d l’inscription.

J’autorise Vitadance à photographier ou à filmer mon enfant dans le cadre de l’activité proposée*
Je n’autorise pas Vitadance à photographier ou filmer mon enfant.

*Merci de remplir l’autorisation de photographier


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