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Nom original: auto_parent.pdfTitre: Autorisation parentale.pdfAuteur: Jean Pierre

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Autorisation parentale ou tutélaire

Je soussigné (nom, prénom) :
Agissant en qualité de* :

Père

Mère

Tuteur

Autorise (nom, prénom) :
A pratiquer l’activité (préciser) :
A participer à la manifestation suivante :

Dates de la manifestation :

Fait à

début

Le

fin

Signature :

*Cocher la case correspondante

Autorisation parentale ou tutélaire

Je soussigné (nom, prénom) :
Agissant en qualité de* :

Père

Mère

Tuteur

Autorise (nom, prénom) :
A pratiquer l’activité (préciser) :
A participer à la manifestation suivante :

Dates de la manifestation :

Fait à
*Cocher la case correspondante

Le

début

fin

Signature :


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