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Je soussigné M. / Mme
Maire de …
Département …

Nombre d’habitants …

Adresse de la mairie …
Fait acte de candidature au Concours national de l’Innovation locale pour la Jeunesse.
Je communique le nom de l’élu référent :
Nom, prénom …
Délégation …
Tél.

Courriel …

et du chargé de mission sur ce dossier :
Nom, prénom …
Tél.

Courriel …

Signature du Maire, datée et tamponnée

Le présent formulaire et la/les fiche(e)s Projet sont à adresser dûment remplis :
- par courriel à concours@innovation-jeunesse.fr
- ou par voie postale à Jeunes de France, 41 rue Chaptal, 92300 Levallois-Perret
Attention : la limite de dépôt des candidatures est fixée au 09 novembre 2009.

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Nom du projet …
Date de mise en place .. / .. / ..
Nombre de jeunes concernés …
Territoire concerné (rue, quartier, commune) …

Descriptif synthétique (5 lignes maximum)

Présentation détaillée (50 lignes maximum)

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Listes des documents joints (plaquette, bilan, témoignages, …)

Liste des partenaires de l’opération (associations, collectivités…)

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