Inscriptionclubrollersalouest .pdf


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Rollers à l’Ouest
Fiche d’inscription saison 2009/2010
Pièces à fournir pour l’inscription (tout dossier incomplet sera rejeté)






Fiche d’inscription complète
2 photos d’identité avec nom et prénom inscrits au dos
2 enveloppes affranchies au tarif en vigueur sans adresse
1 chèque libellé à l’ordre de « Rollers à l’Ouest », montant suivant l’activité choisie
1 certificat médical de moins de trois (3) mois autorisant la pratique du roller
Choix de l’activité (cochez votre choix)
Randonnée (70€)

Acrobatique (90€)

Coordonnées de l’adhérent
Nom :
Sexe : Homme
Adresse :
Code postal :
Adresse mail :

Prénom :
Femme

℡:

/

Date de naissance :
/
/
/

/

/

Ville :
@
Autorisation médicale ( rayez la mention inutile)

Je soussigné (e)
autorise les responsables de l’association
« Rollers à l’Ouest » à prendre en cas d’urgence toutes les dispositions médicales nécessités par :
• mon état de santé
• l’état de santé de mon enfant
si les responsables de l’association
sont dans l’impossibilité de contacter le ou les représentant (s) légal (aux).
Allergie connue aux médicaments :
Représentant (s) légal (aux) :

Dispositions médicales : intervention médicale, transfusion sanguine, intervention chirurgicale,
hospitalisation, anesthésie…
Divers



Mon image pourra être utilisée sur tout support d’information lié à l’association.
Je souhaite être inscrit sur la liste de diffusion (forum, groupe de discussion…) liée à
l’association (rayez cette mention si non souhaitée)

Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les
respecter. Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de
l’association : http://rollersalouest.blogspot.com
Fait à
, le
Signature

Association loi 1901 « Rollers à l’Ouest », déclaration préfectorale n°…………………, club affilié à la FFRS


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