10 2009 bulletin adhesion .pdf


Nom original: 10 2009 bulletin adhesion.pdfTitre: NOUVEAU bulletin adhésionAuteur: Administrateur

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BULLETIN D’ADHESION (à compléter par l’adhérent)

Adhérent n°………

ADHERENT
Nom : …………………………………………………………………….. Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………..
Ville : ………………………………………………..
Pays : ………………………………………………..
Mail : …………………………………………………………………………

RESPONSABLE LEGAL (pour les mineurs de moins de 16 ans)
Nom : …………………………………………………………………….. Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………..
Ville : ………………………………………………..
Pays : ………………………………………………..
Mail : …………………………………………………………………………

TYPE D’ADHESION

COTISATION ANNUELLE

Adhérent
Membre actif
Membre bienfaiteur

MODE DE PAIEMENT

15 €
30 €
Autres : ……………€

Chèque
Espèces (en cas d’envoi par courrier, utilisez
le mandat cash, l’envoi d’espèces étant interdit)

Mandat cash
Joindre obligatoirement à la demande d’adhésion le règlement et la photocopie de la pièce d’identité.
Fait à…………………………………………………………………………………… , le ……………………………………………………
Signature de l’adhérent / responsable légal
Lu et approuvé

Signature d’un membre du Bureau
Lu et approuvé

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Association Fr.k@wai
Hameau « La Souche » - 76500 ELBEUF
frkawai@gmail.com
Déclarée à la Préfecture de Seine-Maritime
sous le numéro : W763006137
L’association a pour but la promotion d’auteurs et le développement de toute activité culturelle ou artistique.

COTISATION D’ADHESION (à compléter par le Trésorier)
Reçue de
Espèces

Adhérent n°………
la somme de

Chèque

€, au titre de la cotisation.

Mandat cash

Ce versement donne à l’adhérent la qualité de :

Adhérent

Membre actif

Membre bienfaiteur

Il ouvre droit à l’Assemblée Générale de l’association.
Fait en deux exemplaires à Elbeuf, le
Le Trésorier
Carole LOZé
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui le concerne.


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