bulletin adhésion .pdf

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AIR-5
Association loi 1901 sous le n°???????? à la préfecture d’Orléans
Résidence Haute Croix
16, Rue de la Haute Croix
45600 Saint Jean de Braye

BULLETIN D’ADHESION
Nom :
Prénom :
N° et voie :
Code postal :
Ville :
Date de naissance :
Téléphone :
Adresse mail :

/

/19

Adhère pour l’année 2010 à l’association AIR-5, dont le montant de la cotisation est de :
2 euros pour un adhérent seul,
1 euro par adhérent supplémentaire dans un même foyer (conjoint, enfants)
Informations concernant les adhérents supplémentaires :
NOM

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

Informations concernant le ou les véhicules :
TYPE MINE

ANNEE

COULEUR

Le véhicule est
il roulant?

ETAT DU
VEHICULE*

* : AR (a restaurer), R (restauré), CR (en cours de restauration), J (dans son jus), EC (état collection)
Renvoyez ce formulaire accompagné d’un chèque à l’ordre de l’association AIR-5 et d’une enveloppe
timbrée à votre adresse.
L’adhésion à l’association à jour de cotisation ouvre le droit :
- de participer à l’ensemble des activités de l’association
- de recevoir le bulletin d’information du club par e-mail,
- de bénéficier de tout avantage négociés par l’association
L’adhésion n’est reconnue qu’après validation par le bureau et payement de la cotisation annuelle.
L’adhésion implique de se conformer aux statuts et au règlement en vigueur.

Date et signature du ou des adhérent(s) :



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