BULLETIN INSCRITPION 28 MARS .pdf

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée découverte au circuit de Folembray
Dimanche 28 Mars 2010
De 9H00 à 17H30
ETAT CIVIL :
NOM : ………………………….. PRENOM : ……………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………..
VILLE : ………………………….. CODE POSTAL : ……………………
TEL : ……………………………..
DATE DE NAISSANCE : …….. / ……… / ………
DATE D’OPTENTION DU PERMIS : ……. / ……. / ……
N° PERMIS : ………………….
COMPAGNIE D’ASSURANCE : ……………………….
N° ASSURANCE ou LICENCE: ………………………………………
MOTO : ………............. N° IMMATRICULATION : …………........................

* NIVEAU pilote :

DEBUTANT

MOYEN

CONFIRME

* Cocher le groupe souhaité

TARIF 80 € / PILOTE + 1 ACCOMPAGNATEUR
NB PILOTE..….. X 80 € = ……….. €
TENU OBLIGATOIRE : CASQUE HOMOLOGUE, GANTS, BOTTES,
COMBINAISON CUIR ou PANTALON ET BLOUSON CUIR
IMPORTANT : Cette journée de roulage ou découverte pour certain, se doit de rester ludique afin que
chacun puisse apprécier le plaisir de la piste suivant ses propres capacités.
LES EXCES PRESENTANT UN CARACTERE DANGEREUX SERONT SANCTIONNES D’UN
ARRETE IMMEDIAT.
J’ai pris acte du fait que j’évoluerai sur la piste sous ma propre responsabilité et renonce à tout recours
tant à l’encontre des organisateurs, qu’aux personnes rattachées au circuit de Folembray.
Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à respecter les règles de discipline et
de sécurité imposé par la conduite sur circuit.

Date et signature précédée de la mention lu et approuvé

Bulletin à renvoyer complété et signé accompagné du règlement à cette adresse avant le 15
Mars 2010
TEAM LH RACING
27 rue Gabriel Péri
02670 Folembray



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