Engagement endurance .pdf


Nom original: Engagement endurance.pdfTitre: MOTO CROSSAuteur: CRUMIERE JM

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2010

CADRE RESERVE AU CLUB

ENDURANCE TT
DEMANDE D ENGAGEMENT
A ENVOYER AU PRESIDENT
DE LA COMMISSION
Didier RENAUDIE
188 impasse du haut des pins
30140 BOISSET-GAUJAC – tel : 04 66 61 99

N° DE COURSE
MODE DE PAIEMENT

………………………….
DATE DE RECEPTION

………………………….
DATE CONFIRMATION
08
……………………………….

15 JOURS AVANT L EPREUVE
EPREUVE DE ……………………….
DATE …………………………………
PILOTE 1

MOTOCYCLE 1

Nom et prénom :……………………………………………Né le :…………..………
Adresse :…………………………………………………….
Code postal :…………..Ville :…………………………… tel. :………………….
Licence : CODE : ……………N°:………………..Club :……………………. …….
Permis de conduire : N° :………………
date d'obtention……………
CASM N° :…………………..date d'obtention :……………

MARQUE :
NAT E 1 : 125 2T. 250 4T
NAT E 2 : +125 2T. 450 4T
NAT E 3 : +250 2T. +450 4T
NAT VETERANS (+ 35 ans et toutes
cylindrées confondues)

□ licence à la journée *

(rayer la catégorie inutile)

PILOTE 2

MOTOCYCLE 2

Nom et prénom :……………………………………………Né le :…………..………
Adresse :…………………………………………………….
Code postal :…………..Ville :…………………………….. tel. :………………….
Licence : CODE : ……………N°:………………..Club :……………………………
Permis de conduire : …..N° :………………
date d'obtention……………
CASM N° :…………………..date d'obtention :……………

MARQUE :
NAT E 1 : 125 2T. 250 4T
NAT E 2 : +125 2T. 450 4T
NAT E 3 : +250 2T. +450 4T
NAT VETERANS (+ 35 ans et toutes
cylindrées confondues)

□ licence à la journée *

(rayer la catégorie inutile)

* Les licenciés une épreuve (52€) doivent se munir d’un certificat médical
Je, soussigné m'engage à respecter le règlement du championnat de Ligue d Endurance TT, le règlement particulier de
l'épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.
Fait le :……………………………
Signature :
Signature légalisée des parents pour les mineurs

LISEZ LA CONFIRMATION D’ENGAGEMENT QUE VOUS RECEVREZ, A PRESENTER AU
CONTROLE ADMINISTRATIF LE JOUR DE L’EPREUVE.
JOINDRE UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE + UN CHEQUE : ORDRE
DU CLUB ORGANISATEUR DE L’ EPREUVE

62€ + 3 € (transpondeur) si un équipage de 2 pilotes
42 € + 3 € (transpondeur) si un seul pilote
PASSE LE DELAI D’INSCRIPTION LE DROIT D’ENGAGEMENT SERA MAJORE de 50%
Vous recevrez une confirmation d’engagement détaillée à présenter au contrôle administratif de
l’épreuve.


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