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Chirurgie de la main 27 (2008) 31–39
http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Article original

Luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe,
étude rétrospective d’une série de 14 cas
Perilunate dislocations and fracture-dislocations of the wrist,
a review of 14 cases
A. Martinage *, T. Balaguer, B. Chignon-Sicard,
M.-C. Monteil, N. Dréant, E. Lebreton
Service de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique, chirurgie de la main,
hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, B.P. 1319, 06006 Nice cedex 1, France
Reçu le 17 mai 2006 ; reçu sous la forme révisée 21 septembre 2007 ; accepté le 9 octobre 2007

Résumé
Objectifs. – Nous rapportons une série rétrospective de 14 luxations ou fractures-luxations périlunaires du carpe. Les résultats de la série sont
confrontés aux données de la littérature et nous discutons de l’épidémiologie, des types lésionnels, du traitement, des complications et du pronostic
de ces lésions.
Méthodes. – La série comprenait sept luxations pures et sept fractures-luxations dont trois formes trans-scapho-périlunaires (parmi lesquelles un
syndrome de Fenton). Toutes les lésions étaient à déplacement postérieur. La moyenne d’âge des patients était de 35 ans. Soixante-quatre pour cent
des patients étaient travailleurs manuels. Tous étaient traités chirurgicalement à foyer ouvert par une voie d’abord dorsale avec un délai de prise en
charge maximum de sept jours. Ils étaient revus cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen de 25 mois.
Résultats. – Le score fonctionnel de Cooney moyen était de 72/100 avec deux excellents résultats, six bons résultats, quatre résultats moyens et
deux mauvais résultats. L’arc flexion–extension moyen était de 74 % et la force de préhension moyenne de 77 % par rapport au côté sain. Les
douleurs séquellaires étaient presque constantes. Un cas d’instabilité carpienne résiduelle était observé. Un patient atteint de SLAC wrist a
nécessité une arthrodèse des quatre os. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont repris une activité professionnelle.
Conclusions. – Diagnostic précoce et réduction anatomique sont les préalables nécessaires à un résultat fonctionnel satisfaisant. Cela implique un
traitement chirurgical en urgence. Nous préférons une voie d’abord dorsale et ne réalisons pas de réduction orthopédique première.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objectives. – We report a retrospective series of 14 dislocations or perilunate fracture-dislocations. The results of our series are compared with the
data of the literature and we discuss epidemiology, types of lesions, surgical treatment, complications and prognosis of this pathology.
Methods. – The series included seven pure dislocations and seven fracture-dislocations including three trans-scapho-lunate forms (including one
Fenton’s syndrome). The displacement of all these lesions was posterior. The mean age was 35 years. Sixty-four percent were manual workers. All
14 patients had undergone surgical treatment through a dorsal approach in the first seven days following the injury. They were reviewed clinically
and radiologically with a mean follow-up of 25 months.
Results. – The average Cooney functional score was 72/100 with two excellent, six good, four fair and two poor results. Average flexion–
extension motion arc was 74%, the grip strength was 77% compared to the other wrist. Persistent wrist pain was almost constant. One carpal
instability was observed and one patient required a four-corner arthrodesis for SLAC wrist. Eighty-five percent of all patients were employed at
least.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : aurelienmartinage@hotmail.com (A. Martinage).
1297-3203/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2007.10.006

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Conclusions. – Early diagnosis and anatomical reduction can provide satisfactory functional results. Emergency surgical treatment is required. We
prefer a dorsal approach and we do not perform primary closed reductions.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Poignet ; Luxations périlunaires ; Fractures-luxations du carpe
Keywords: Wrist injuries; Perilunate dislocations

1. Introduction
La luxation périlunaire du carpe est une pathologie rare,
souvent méconnue. Elle résulte d’un choc violent dans le cadre
d’un traumatisme à haute énergie, main en hyperextension et en
inclinaison ulnaire. Elle est responsable de lésions ostéocartilagineuses et capsuloligamentaires graves, à l’origine d’une
morbidité importante. Ses modalités de prise en charge restent
discutées : si le traitement chirurgical fait aujourd’hui
l’unanimité car lui seul peut limiter l’instabilité carpienne
résiduelle et l’arthrose, de nombreuses techniques de réparation
ont été proposées.
Notre travail présente les résultats d’une série rétrospective
de 14 cas de luxations ou fractures-luxations périlunaires du
carpe, traitée chirurgicalement par réduction et ostéosynthèse à
foyer ouvert par voie dorsale. L’intérêt de cette étude est
d’évaluer une série de patients opérés selon un même protocole
chirurgical et de rapporter la technique opératoire que nous
utilisons. Les résultats de cette série sont comparés aux données
de la littérature. Nous discuterons de l’épidémiologie de cette
affection, des différents types de lésions, des modalités du
traitement chirurgical, des complications et des facteurs
pronostiques.
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
Trente-deux patients ont été opérés dans le service de
chirurgie de la main du centre hospitalier universitaire de Nice,
entre janvier 2001 et mars 2004, pour luxation ou fractureluxation périlunaire du carpe. Dix-huit patients étaient perdus
de vue et exclus de l’étude. La série se composait donc de 14
patients.
La moyenne d’âge au moment du traumatisme était de 35
ans (de 21 à 59 ans). La série ne comportait que des hommes
dont 64 % étaient des travailleurs manuels. Le côté atteint était
droit dans 12 cas et gauche dans deux cas. La main dominante
était concernée dans 85 % des cas.
Les étiologies retrouvées étaient principalement des
traumatismes à haute énergie : sept accidents de la voie
publique (50 %) dont un patient polytraumatisé, cinq chutes
d’un lieu élevé (35 %) et deux chutes de la hauteur du patient.
Un seul traumatisme était ouvert. Trois souffrances du nerf
médian à type de paresthésies (21 %) étaient observées
initialement.
Les patients étaient pris en charge dans les 24 heures suivant
le traumatisme, sauf dans trois cas où le diagnostic était passé
inaperçu et corrigé au septième jour.

Les lésions étaient classées selon la classification radiologique proposée par Herzberg [1]. Sur les clichés de face, il y
avait sept luxations périlunaires pures du carpe (50 %) et sept
fractures-luxations périlunaires (50 %) dont deux formes transscapho-périlunaires pures, un syndrome de Fenton (fractureluxation trans-scapho-capitale [2]) et quatre fractures de
l’extrémité inférieure du radius (dont trois fractures de la
styloïde radiale). Sur les clichés de profil, en se référant au
déplacement du capitatum, toutes les lésions étaient à
déplacement postérieur : on trouvait quatre stades I (lunatum
en place sous le radius) et dix stades II (lunatum subluxé ou luxé
en avant). Sur les sept luxations pures, on trouvait cinq stades II
et deux stades I. Sur les trois formes trans-scapho-périlunaires,
on trouvait deux stades I et un stade II (syndrome de Fenton)
(Figs. 1 et 2).
2.2. Méthodes
2.2.1. Méthode chirurgicale
Dès le diagnostic radiologique posé, une prise en charge
chirurgicale en urgence est décidée. Aucune réduction
orthopédique première n’est réalisée. Tous les patients sont
opérés sous anesthésie locorégionale (bloc huméral), en
décubitus dorsal, sous garrot pneumatique (270 mm Hg) et à
foyer ouvert.
L’abord du poignet est dorsal, longitudinal, centré sur
l’interligne radiocarpien, entre les compartiments trois et
quatre, avec une capsulotomie en V à pointe ulnaire. Le nerf
interosseux postérieur est systématiquement réséqué. Après
lavage articulaire, le brochage de la première rangée des os du
carpe est préparé par mise en place rétrograde de quatre broches
de Kirschner de 15/10 mm : deux broches sont introduites au
niveau de la facette lunarienne du scaphoïde et deux au niveau
de la facette lunarienne du triquetrum, orientées perpendiculairement aux interlignes respectifs. Après franchissement de la
peau, elles sont retirées et leur pointe placée au ras de chaque
facette. La réduction anatomique est ensuite réalisée manuellement sous double contrôle visuel et radioscopique (amplificateur de brillance), si besoin à l’aide d’une broche de 12/
10 mm introduite temporairement au niveau de la corne
postérieure du lunatum et faisant office de manche directionnel.
Dans les cas favorables, le ligament scapholunaire est suturé ou
réinséré en position anatomique grâce à une microancre. Le
brochage scapholunaire et triquétrolunaire est alors terminé et
si nécessaire un brochage radiocarpien et médiocarpien est
effectué.
Les fractures associées (scaphoïde, radius ou capitatum)
sont traitées dans le même temps chirurgical. La fracture

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Fig. 1. Classification des luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe selon Herzberg (1993). En haut sur la radiographie standard de face (lignes de
dislocation), en bas sur la radiographie standard de profil (déplacements du capitatum et du lunatum).

associée du scaphoïde est ostéosynthésée avant réduction de la
luxation périlunaire par vissage ou à l’aide de deux broches de
Kirschner de 12/10 mm sous double contrôle visuel et radioscopique (Fig. 3).
L’ouverture du canal carpien n’est jamais réalisée en
urgence.
Une immobilisation plâtrée antébrachio-palmaire, prenant la
première phalange du pouce et maintenant le poignet en
position neutre, est mise en place pour six semaines (luxations
pures) à 12 semaines (fractures-luxations). Les broches
d’arthrodèse temporaire sont retirées sous anesthésie locale.
La rééducation commence après ablation du matériel
d’ostéosynthèse ; sa durée moyenne est de six mois.
2.2.2. Méthode de révision clinique
Les patients étaient revus par un observateur indépendant. La révision clinique utilisait le score fonctionnel de
Cooney.
Le score fonctionnel de Cooney [3] inclut la douleur, le
retentissement professionnel, la mobilité et la force musculaire
par rapport au côté sain. Il permet d’évaluer de manière
synthétique le résultat fonctionnel en classant celui-ci en quatre
niveaux : excellent, bon, moyen et mauvais (Tableau 1).

Les amplitudes articulaires du poignet étaient mesurées à
l’aide d’un goniomètre de façon bilatérale et comparative en
flexion, extension, inclinaisons radiale et ulnaire, pronation et
en supination. La force musculaire de serrage était mesurée du
côté atteint par rapport au côté sain grâce à un dynamomètre
(Jamar).
Le test de Watson [4] était réalisé systématiquement.
Un syndrome du canal carpien, une algodystrophie
ou une complication sur broche d’ostéosynthèse étaient
recherchés.
La durée de l’arrêt de travail et un éventuel reclassement
professionnel étaient notés.
2.2.3. Méthode de révision radiologique
Des signes d’instabilité du carpe statique ou dynamique
étaient recherchés sur des clichés radiographiques standard, de
face et de profil strict, en position neutre du poignet.
Concernant l’instabilité carpienne statique, sur les clichés de
face, on étudiait la concentricité des courbes de Gilula [5], la
hauteur du carpe et la translation ulnaire du carpe selon les
indices de Youm et al. [6] ; on recherchait un diastasis
scapholunaire (espace scapholunaire supérieur à trois millimètres) ou triquétrolunaire. Sur les clichés de profil strict, selon les

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Fig. 3. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture
associée de la styloïde radiale. Radiographies standard en période postopératoire immédiate, clichés de face et de profil.

Fig. 2. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture
associée de la styloïde radiale. En haut radiographie standard de face, en bas
radiographie standard de profil.

critères de Meyrueis [7], on mesurait les angles scapholunaire
[8] (normal entre 30 et 708) et radiolunaire [7] (angle
radiolunaire palmaire normal inférieur à 108, angle radiolunaire
dorsal normal inférieur à 258).

L’instabilité carpienne dynamique était analysée par
l’étude de la congruence des os carpiens sur des radiographies
de face en inclinaisons radiale, ulnaire [9] et supination poing
fermé.
Des signes d’arthrose radiocarpienne ou médiocarpienne,
des signes de pseudarthrose (scaphoïde), de nécrose osseuse
(lunatum, scaphoïde) ou d’algodystrophie associés étaient
recherchés sur les mêmes clichés.

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Tableau 1
Score fonctionnel de Cooney [3]

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Tableau 2
Résultats de la série du CHU de Nice

Critères

Résultats

Points

Patients

Résultats

Douleur sur 25 points

Aucune
Faible, occasionnelle
Modérée, tolérable
Sévère, intolérable

25
20
15
0

Fonction sur 25 points

Travail normal
Travail aménagé
Pourrait travailler, chômage
Ne peut travailler (douleur)

25
20
15
0

Nombre
Sexe
Âge
Travailleurs manuels
Côté atteint
Main dominante

14 patients
14 hommes
35 ans (21–59 ans)
9 patients (64 %)
12 poignets droits, 2 poignets gauches
12 mains (85 %)

Type de lésion

Mobilité (arc flexion–extension
en pourcentage par rapport
au côté sain, en degré)
sur 25 points

100 %, > 1208
75–100 %, 90–1208
50–75 %, 60–908
25–50 %, 30–608
< 25 %, < 308

25
15
10
5
0

7
7
3
4

Lésions associées

3 canaux carpiens aïgus (21 %)
1 traumatisme ouvert

Force par rapport au côté sain
sur 25 points

100 %
75–100 %
50–75 %
25–50 %
< 25 %

25
15
10
5
0

Résultat global sur 100 points

Excellent
Bon
Moyen
Mauvais

90–100
80–90
65–80
< 65

Délai de prise en charge
Recul moyen
Score global de Cooney
Douleurs résiduelles
Reprise du travail
Arc flexion-extension
Force par rapport au côté sain
Test de Watson positif
Instabilité carpienne résiduelle
Arthrose carpienne secondaire

36 heures (0–7 jours)
25 mois (12–50 mois)
72/100 (50–90/100)
12 patients (85 %)
12 reprises (85 %)
918 (35–1258)
77 % (70–90 %)
1 patient
1 cas
1 cas

Autres complications

Algodystrophie : 1 cas
Canal carpien : 0
Infection sur broche : 0
Pseudarthrose : 0
Ostéonécrose : 0

3. Résultats

luxations pures (50 %)
fractures-luxations (50 %)
fractures du scaphoïde
fractures du radius

3.1. Résultats cliniques
Le recul moyen de la série était de 25 mois (de un an à quatre
ans et deux mois).
La moyenne du score fonctionnel de Cooney était de 72/100
(de 50 à 90/100). On trouvait deux excellents résultats, six bons
résultats, quatre résultats moyens et deux mauvais résultats.
Des douleurs étaient retrouvées chez 12 patients (85 %). Elles
étaient qualifiées de « sévère à intolérable » dans un seul cas.
Dix patients (70 %) avaient repris une profession identique,
deux patients (15 %) avaient changé de poste et deux patients
n’avaient pas repris d’activité professionnelle. La durée
moyenne de l’arrêt de travail était de six mois (de deux à 18
mois). L’arc flexion–extension moyen du côté traumatisé était
de 918 (de 358 à 1258) contre 1238 du coté sain soit 74 % d’arc
flexion–extension par rapport au côté sain. L’arc inclinaison
radiale–inclinaison ulnaire était de 348 (de 108 à 558) contre 488
du coté sain, soit 71 % d’arc inclinaison radiale–inclinaison
ulnaire par rapport au côté sain. Les mouvements de
pronosupination n’étaient pas diminués par rapport au côté
controlatéral. La force moyenne du côté traumatisé était de 34
contre 44 kg du côté sain soit 77 % par rapport au côté sain.
Un patient présentait un test de Watson positif.
Dans les formes trans-scapho-périlunaires, on observait
66 % d’excellents ou de bons résultats (deux cas sur trois)
contre 55 % dans les autres formes (six cas sur 11). Dans les
stades I, on observait 75 % d’excellents ou de bons résultats
(trois cas sur quatre) contre 50 % dans les stades II (cinq cas
sur dix).

Les trois patients qui présentaient avant intervention
des signes de souffrance du nerf médian avaient tous
récupéré complètement après traitement chirurgical de la
luxation. Aucun syndrome du canal carpien n’était observé à
distance.
Un patient présentait une algodystrophie (soit sept pour cent
des cas). Aucune infection sur broche n’était rapportée
(Tableau 2).
3.2. Résultats radiologiques
Un seul diastasis scapholunaire était relevé sur les radiographies à distance (mesuré à cinq millimètres). Tous les autres
poignets étaient radiologiquement stables. Aucun patient ne
présentait d’élargissement anormal de l’espace triquétrolunaire. L’angle scapholunaire moyen était de 468 en postopératoire immédiat et de 498 en moyenne lors de la révision. Il
existait une tendance à la bascule dorsale du lunatum (dorsal
intercaleted segment instability ou [DISI]) sans que les angles
intracarpiens ne soient anormaux. De même, il existait une
tendance au collapsus carpien avec des indices qui restaient
dans les limites de la normale.
Une nécrose du pôle proximal du scaphoïde avec arthrose
capitolunaire sévère et SLAC wrist stade III [10] était survenue
chez un patient (syndrome de Fenton) et avait conduit à la
réalisation d’une arthrodèse des quatre os ; la fusion osseuse
était bonne.

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Aucune autre lésion dégénérative arthrosique évoluée
(pincement de l’interligne radioscaphoïdien et/ou capitatolunaire) n’était relevée sur les clichés radiographiques
standard.

Chez les trois patients qui avaient une fracture du scaphoïde,
aucun ne présentait de pseudarthrose lors de la révision (Fig. 4).
Aucune augmentation transitoire de la radiodensité du
lunatum [11] n’était observée ni aucune ostéonécrose posttraumatique du lunatum avec collapsus carpien (maladie de
Kienböck [12]).
Aucun signe d’algodystrophie n’était rapporté (Tableau 2).
4. Discussion

Fig. 4. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture
associée de la styloïde radiale. Radiographies standard à 18 mois postopératoires, clichés de face et de profil.

Les luxations périlunaires du carpe sont des lésions rares et
peu d’études publiées dépassent les 50 cas [1,13–19]. Notre
série se composait d’hommes jeunes et actifs, victimes d’un
traumatisme à haute énergie, ce qui correspond aux descriptions habituelles de la pathologie. Le mécanisme lésionnel
était toujours violent, les accidents de la voie publique
représentaient l’étiologie la plus fréquente. La fréquence
élevée des retards diagnostiques observée (20 % des cas dans
notre série) est comparable à celle retrouvée dans la littérature :
un tiers des cas selon Witvoet et al. [13] et 25 % des cas selon
Herzberg [1]. Elle est due à un tableau clinique souvent
trompeur, des radiographies en profil non strict ou d’interprétation difficile. Un polytraumatisme associé peut aussi
masquer le problème carpien.
Diverses classifications des luxations et fractures-luxations
périlunaires ont été proposées [1,13,20–22,38]. Nous avons
préféré la classification de Herzberg [1] à la classification de
Witvoet et al. [13] qui ne considère que les luxations
périlunaires à déplacement postérieur. La classification que
nous avons choisie est, selon nous, plus complète et permet le
classement de toutes les formes des luxations périlunaires du
carpe. Notre série comportait autant de luxations pures que de
fractures-luxations, alors qu’habituellement les fracturesluxations sont plus fréquentes. L’étude multicentrique de
Herzberg sur 166 cas [1] rapporte deux fois plus de fracturesluxations que de luxations pures, les formes trans-scapho-rétrolunaires représentant 61 % de toute la série. Nous avons observé
quatre cas de fractures associées de l’extrémité inférieure du
radius (30 % des cas de la série rapportée) dont trois fractures de
la styloïde radiale. Cette association à une fracture de styloïde
radiale et/ou ulnaire est couramment rapportée dans les autres
études [1,13–19]. Les patients de notre série présentaient tous
une luxation périlunaire postérieure. Les luxations périlunaires
antérieures sont très rares et sont retrouvées dans moins de cinq
pour cent des cas dans la littérature [1,13–19,23–26]. Soixantedix pour cent des patients de notre série présentaient un stade II
de Herzberg, les stades II étaient prédominants dans les
luxations pures, les stades I dans les luxations trans-scaphopérilunaires. Ces distributions sont très variables selon les
auteurs, Herzberg [1] rapporte 30 % de stades II sur 166 cas
avec 80 % de stades I dans les formes trans-scapho-périlunaires.
De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été proposées
pour le traitement optimal de ces lésions complexes
ostéocartilagineuses et des tissus mous. Il est maintenant
admis que le traitement chirurgical à foyer ouvert est
nécessaire. Lui seul permet un bilan lésionnel précis. Il aboutit
à une réduction anatomique (sans bascule lunarienne résiduelle,

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sans diastasis scapholunaire ou triquétrolunaire, sans défaut de
réduction d’une fracture du scaphoïde) et à une stabilisation
osseuse efficace, nécessaires à l’obtention d’un résultat
fonctionnel acceptable [1,3,15–17,19–39]. Dans la littérature,
la réduction à foyer fermé est insuffisante et doit aujourd’hui
être exceptionnelle. Sa seule indication serait la décompression
du nerf médian en urgence en attendant le traitement chirurgical
de la luxation par voie ouverte. Le traitement chirurgical permet
aussi l’ostéosynthèse des éventuelles fractures associées,
notamment du scaphoïde par brochage ou vissage en
compression [26,31]. La chirurgie permet enfin de réaliser si
possible des sutures ou réinsertions ligamentaires carpiennes
que la plupart des séries récentes conseillent [16,23,30–
32,34,35,37]. Dernièrement, Trumble a proposé un cerclage
intra-osseux scapholunaire dans ce but [39]. Dans notre
expérience, une voie d’abord postérieure du poignet permet de
contrôler l’ensemble des lésions carpiennes dans la majorité des
cas [19,21,27–29,32,36]. Un abord palmaire complémentaire
peut être utile en cas de forme trans-scapho-périlunaire ou
d’irréductibilité par la seule voie dorsale. Chez un patient de
notre série, une plaie palmaire nous conduisait à réaliser une
voie d’abord combinée palmaire et dorsale. De rares auteurs ont
préconisé une voie d’abord uniquement palmaire, notamment
pour les formes trans-scapho-périlunaires [26]. La tendance
actuelle est à la voie d’abord combinée palmaire et dorsale
systématique [3,20,23,30,33–35,37,39]. Concernant la stratégie
opératoire, nous préférons ne pas réduire la luxation par des
manœuvres externes, mais l’aborder chirurgicalement en
urgence afin de profiter de l’espace créé par la luxation pour
positionner les broches scaphoïdiennes et triquétrales qui seront
ensuite poussées dans le lunatum après la réduction anatomique.
Le résultat fonctionnel global moyen ou score de Cooney
moyen retrouvé dans notre série (72/100) se situe dans la
moyenne des scores publiés dans la littérature chez des patients
traités chirurgicalement par réduction et ostéosynthèse à foyer
ouvert (de 63 à 86/100). Les amplitudes articulaires en flexion–
extension sont variables dans les différents travaux, de 768 à
1148 ; l’arc flexion–extension observé dans notre série était de
918 et se situe donc également dans la moyenne. La force de
serrage moyenne est beaucoup plus homogène entre les
différentes études puisque presque toujours supérieure à 75 %
par rapport au côté sain ; la force de serrage moyenne chez nos
patients était de 77 % par rapport au côté sain. Notre recul moyen
de 25 mois était inférieur à celui présenté dans la plupart des
autres travaux ; en 2002 Herzberg a rapporté son expérience des
fractures-luxations trans-scapho-périlunaires avec huit ans de
recul. Il est toutefois difficile de comparer objectivement ces
études, du fait de la diversité des lésions rapportées, des prises en
charge chirurgicale et postopératoire et des protocoles de suivi.
Dans notre série, nous trouvions deux mauvais résultats. Le
premier concernait un patient atteint d’une luxation rétrolunaire
pure de stade II. Il avait été opéré d’un brochage intracarpien à
deux broches (une broche scapholunaire et une triquétrolunaire).
La réduction postopératoire immédiate n’était pas anatomique
(diastasis scapholunaire de trois millimètres). À un an postopératoire, il présentait une aggravation de son diastasis (à cinq

37

millimètres) avec des douleurs persistantes, une sensation de
ressaut au niveau du poignet et un test de Watson positif. Le
deuxième mauvais résultat intéressait le patient atteint d’un
syndrome de Fenton. Le pôle proximal du scaphoïde était
énucléé et les lésions ostéocartilagineuses étaient majeures,
notamment à l’étage médiocarpien. Le traitement avait consisté
en un brochage intracarpien (deux broches scapholunaires, deux
broches triquétrolunaires), un brochage radio-luno-capital, un
double brochage scaphoïdien et un double agrafage du
capitatum. À 14 mois postopératoire, une nécrose du pôle
proximal du scaphoïde et un SLAC wrist stade III [10] avec
arthrose capitolunaire sévère conduisait à une arthrodèse des
quatre os. Douze mois après l’arthrodèse soit 26 mois après la
luxation, le poignet était indolore, sans DISI mais avec des
amplitudes articulaires très limitées (arc flexion–extension de
358). Dans la série rapportée, les douleurs résiduelles étaient très
fréquentes (12 cas sur 14), mais toujours tolérables sauf dans un
cas. Cette fréquence correspond aux taux retrouvés dans les
autres séries [3,29,37]. La répercussion professionnelle de la
luxation périlunaire du carpe dans notre série était modérée :
70 % des travailleurs avait repris une activité professionnelle
identique après un arrêt de six mois en moyenne, pourcentage
comparable aux travaux les plus récents [29,30,39]. L’analyse de
nos résultats montrait qu’il n’existait pas toujours de parallélisme
radioclinique : certains patients présentaient de bonnes radiographies à distance mais un résultat fonctionnel médiocre avec
des douleurs persistantes et une raideur importante du poignet
(Tableau 3).
Le pourcentage de cas de notre série ayant présenté des signes
de souffrance du nerf médian (21 %) est comparable aux données
de la littérature [1,13–19]. Après réduction, les troubles
disparurent dans les trois cas. L’absence d’ouverture du canal
carpien lors de l’intervention chirurgicale ne paraît pas influencer
la récupération. Nous ne réalisons donc pas ce geste en urgence,
même en présence de signes de souffrance du nerf médian. Un
patient de notre série avait un résultat fonctionnel moyen (score
de Cooney à 65/100) sans instabilité radiographique en rapport
avec un syndrome algodystrophique. Le faible taux d’arthrose
observé dans notre série (un cas d’arthrose capitolunaire sévère
sur 14 patients soit sept pour cent des cas) peut s’expliquer par le
fait que nous n’avons recherché des signes d’arthrose que sur des
radiographies standard et non sur des arthroscanners. Le recul de
notre série était insuffisant pour que des signes radiologiques
d’arthrose soient apparus : Herzberg rapporte plus de 50 %
d’arthrose à six ans [1] et presque 100 % à huit ans [29]. Nous
avons revu trois patients ayant présenté des fractures du
scaphoïde et aucune fracture n’avait évolué vers la pseudarthrose, mais la plupart des séries publiées trouvent des
pourcentages supérieurs à 15 %, notamment en cas de traitement
orthopédique [13,19,36]. La fréquence des complications
nécrotiques, qu’elles concernent le scaphoïde ou le lunatum,
n’a pu être évaluée dans notre série en raison de son faible recul.
Lesire et al. [14] trouvent, sur 110 cas, 19 % d’ostéonécroses du
lunatum. White et al. [11] trouvent, sur 24 cas, 12,5 %
d’augmentations transitoires de la radiodensité du lunatum, au
niveau de deux intervalles de temps : entre un à quatre mois et
entre cinq à 32 mois après le traumatisme.

38

A. Martinage et al. / Chirurgie de la main 27 (2008) 31–39

Tableau 3
Comparaison des différentes séries de la littérature rapportant un traitement chirurgical associant réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert
Travaux

Recul moyen
(en mois)

Nombre de
patients opérés

Score de Cooney
moyen (sur 100)

Arc flexion-extension moyen
(8, % par rapport au côté sain)

Force de serrage moyenne
(% par rapport au côté sain)

Herzberg et al. [29]
Herzberg et al. [1]
Cooney et al. [3]
Trumble et Verheyden, [39]
Hildebrand et al. [30]
Sotereanos et al. [37]
Inoue et Kuwahata, [32]
CHU de Nice
Inoue et Imaeda, [31]
Apergis et al. [23]

103
75
50
49
37
30
26
25
24
24

14
64
21
22
23
11
8
14
29
20

79
63–86
65–75
X
66
65
84
72
76–81
77

1128
X
768
1068, 80 %
828, 57 %
898, 71 %
1068, 80 %
918, 74 %
968–1148
X

79 %
X
X
77 %
73 %
77 %
88 %
77 %
80–81 %
X

X : inconnu ; 8 : degré ; % : pour cent.

Tous les patients de notre série étaient pris en charge dans la
première semaine suivant le traumatisme. Le diagnostic
précoce des luxations périlunaires du carpe représente
aujourd’hui un facteur pronostique important pour tous les
auteurs. Après trois semaines, le traitement chirurgical est plus
difficile et le résultat final moins satisfaisant, même si pour
Herzberg [1] les résultats du traitement restent acceptables
jusqu’à 45 jours. Dans notre expérience, les fractures-luxations
trans-scapho-périlunaires tendaient vers un meilleur résultat
fonctionnel que les luxations pures. Cette notion est
couramment retrouvée dans la littérature et semble liée
principalement à la préservation du complexe radius–pôle
proximal du scaphoïde-lunatum et de ses attaches ligamentaires
respectives [40]. L’association fracture du scaphoïde-lésion du
ligament scapholunaire a néanmoins été rapportée à plusieurs
reprises [1,14,16,25,26]. Dans notre étude, les luxations
périlunaires du carpe de stade I avaient un résultat fonctionnel
plus favorable que les luxations de stade II. On peut supposer
que ce meilleur pronostic soit lié à l’importance moindre des
lésions ligamentaires et cartilagineuses dans les luxations de
stade I. Le type anatomique et le stade de la luxation périlunaire
sont des facteurs pronostiques inconstants dans la littérature.
Un cas de traumatisme ouvert était revu dans notre série, il
présentait un résultat fonctionnel moyen avec un score de
Cooney à 65/100. La nature ouverte du traumatisme est, selon
Herzberg [1] et Fikry [24], un facteur de mauvais résultat
fonctionnel. Il semblerait enfin, étant donné le deuxième
mauvais résultat fonctionnel observé dans notre série, que le
résultat fonctionnel dépende des constatations peropératoires et
des lésions initiales, notamment de l’état des cartilages à l’étage
médiocarpien. Le faible nombre de cas dans notre série
empêchait toute corrélation statistique entre les différents
critères étudiés. Pour ces lésions rares, des études multicentriques ont été nécessaires pour rechercher les facteurs
pronostiques [1,13–15].
5. Conclusions
Les luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe sont
des traumatismes majeurs laissant des séquelles fonctionnelles
graves : instabilité du carpe, raideur, douleurs, perte de force,
arthrose. Le faible nombre de cas dans notre série empêchait

toute corrélation statistiquement significative. Néanmoins, au
regard de la littérature, diagnostic précoce et réduction
anatomique sont les préalables nécessaires à un résultat
fonctionnel satisfaisant. Cela implique un traitement chirurgical
en urgence qui permet une réparation des lésions capsuloligamentaires et une contention de qualité par des brochages adaptés.
Dans notre expérience, pour des raisons techniques de facilité de
mise en place des broches, nous ne réalisons pas de réduction
orthopédique première. D’autres facteurs pronostiques sont
retrouvés dans la littérature : type anatomique (meilleur
pronostic des formes trans-scapho-périlunaires dans certaines
séries), nature ouverte du traumatisme, importance des lésions
initiales. En plus d’un traitement chirurgical en urgence par voie
ouverte, la qualité et l’observance de la rééducation postopératoire nous semblent fondamentales.
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