Carte Professionnelle Attestation Aptitude Professionnelle .pdf


Nom original: Carte Professionnelle Attestation Aptitude Professionnelle.pdf
Titre: Déclaration préalable à l’embauche d’un salarié employé pour ex
Auteur: DGA-5

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Attestation d’aptitude professionnelle fournie par l’employeur
(salariés des entreprises de sécurité privée)
Cette attestation, délivrée par l’employeur, permet au salarié de se prévaloir de l’exercice
continu d’une activité de sécurité privée mentionnée à l’article 1er de la loi n°83-629 du 12
juillet 1983 entre le 10 septembre 2004 et le 9 septembre 2005 inclus ou de son exercice pendant
1607 heures durant une période de 18 mois comprise entre le 10 septembre 2004 et le 9
septembre 2008 inclus. Elle permet donc à l’agent embauché de satisfaire aux conditions
préalables à l’embauche prévues à l'article 6 4° de la loi.
L’attestation ne peut être délivrée par l’employeur que s’il a vérifié que le salarié était titulaire
d’un contrat conclu conformément à la législation1.

Je soussigné(e),
 M.
Mme
 Mlle
Nom (de Naissance) : …………………………………………………………………………...
Nom d’épouse : …………………………………………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………...
Dirigeant(e) ou gérant(e) de l’entreprise
ou, par délégation, qualité du signataire : ……………………………………………………...
Raison sociale de l’entreprise :
…………………………………………………………………………………………………..
N° d’autorisation préfectorale de l’entreprise: …………………………………………………
Adresse de l’établissement :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………...
Atteste en application de l’article 12 du décret n°2005-1122 du 6 septembre 2005 que
 M.
Mme
 Mlle
Nom (de Naissance) : …………………………………………………………………………...
Nom d’épouse : …………………………………………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………
A exercé exclusivement l’une des activités suivantes :
o
o
o
o
o

Surveillance et gardiennage
Surveillance et gardiennage avec un chien
Transport de fonds
Protection physique de personnes
Sûreté aéroportuaire

 Soit de manière continue entre le 10 septembre 2004 et le 9 septembre
2005 inclus
1

L’article 6 de la loi n°83-629 subordonne la conclusion du contrat de travail à des observations favorables à
l’embauche du préfet. Faute de transmission du contrat au préfet ou en cas d’opposition de celui-ci à l’embauche
du salarié, toute activité effectuée en méconnaissance des dispositions de l’article 6 ne peut être validée en tant
qu’expérience professionnelle.

Préciser l’activité exercée par la personne et le (ou les) entreprise(s) l’ayant employée
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 Soit pendant 1607 heures dans une période de 18 mois comprise entre le
10 septembre 2004 et le 9 septembre 2008 inclus :
Préciser si l’activité de surveillance et gardiennage a été effectuée avec un chien
• pendant …………... heures dans mon entreprise
Période du ………... au ……………..
Activité exercée : ………………………………
Période du ……. . . .. au ……………..
Activité exercée : ………………………………
Période du ………. .. au ……………..
Activité exercée : ………………………………

pendant ………….. heures de travail pour le compte de l’entreprise : .…
……. …………………………………………………………………………….
Période du ………... au ……………..
Activité exercée : ………………………………..
Période du ……. . ... au ……………..
Activité exercée : ………………………………..


pendant ………….. .heures de travail pour le compte de l’entreprise……

.
……………………………………………………………………….......................
Période du ……….... au ……………..
Activité exercée : ………………………………
Période du ……. . . .. au ……………..
Activité exercée : ………………………………

TOTAL supérieur ou égal à 1607 heures dans une période de 18 mois comprise
entre le 10 septembre 2004 et le 9 septembre 2008 inclus
____________________
Si le salarié a exercé des missions de sécurité privée pour le compte de plusieurs employeurs,
il sera remis tout document (fiche de paie, relevés de cotisation sociale, certificat de travail
concernant les précédents emplois occupés…) permettant à l’employeur actuel de remplir
l’attestation.
L’employeur atteste sous sa responsabilité de l’aptitude professionnelle du salarié.
L’article 441-7 du Code Pénal punit d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait
d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une
attestation ou un certificat originairement sincère ou de faire usage d'une attestation ou d'un certificat
inexact ou falsifié.

Fait à
Signature

le

CACHET DE L’ENTREPRISE


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