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Nom original: aboformulairechalons.PDFAuteur: Diana Raguin

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CHALONS EN CHAMPAGNE

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Le 1er prélèvement sera effectué le 5 du mois suivant
* durée minimale d'abonnement de 3 prélèvements
** 8,50 € pour les étudiant(e)s (présentation d'un justificatif en institut)

AUTORISATION DE PRELEVEMENT / N° national d'émetteur : 541881
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le 5 du mois, si la situation le permet, tous
les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige, je pourrai en faire suspendre l'exécution
par simple demande à l'établissement teneur de mon compte.
Je m’engage à rembourser au créancier les frais bancaires engendrés par un rejet de prélèvement éventuel dont je
serai responsable (solde insuffisant , clôture de compte, retrait de l’autorisation de prélèvement sans prévenir…). Le
tarif payé par le créancier pour chaque rejet de prélèvement est disponible gratuitement, sur simple demande, dans
toutes les agences Crédit Agricole.
COMPTE A DEBITER

COMPTE A CREDITER

Titulaire :

Domiciliation bancaire :
Banque :

Domiciliation bancaire :

Adresse :
CP :

Nom :
Adresse :

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SARL CLJ/ ESTHETIC CENTER
37 rue d'Orfeuil
51000 CHALONS EN CHAMPAGNE

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Clé

1, Rue Thomas Martin
51000 CHALONS EN CHAMPAGNE

Banque

Guichet

Compte

Clé

10206

00081

98342377470

23

J'accepte les « conditions générales » d'abonnement et de la carte Esthetic + que j'ai téléchargé ici :
1. Conditions générales Esthetic +

Fait le :

2. Conditions générales Abonnement Esthetic Center

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PS : Après avoir cliquez sur "JE M'ABONNE", utilisez "messagerie de bureau"
si vous avez Outlook sinon enregistrer le formulaire sur votre PC grâce à l'option
"messagerie internet" et l'envoyer en pièce jointe à l'aide de votre compte mail.


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