BULLETIN INSCRIPTION MILLE PATTES .pdf


Nom original: BULLETIN _INSCRIPTION _ MILLE PATTES.pdfTitre: BULLETIN INSCRIPTION 10 KM DE BUXEROLLES_DEP BUXEROLLES MILLE PATTESAuteur: Administrateur

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SAMEDI 1 MAI 2010
er

ÉPREUVES :15 et 10 km (à partir de 15 ans) Licenciés et non-licenciés
1,7 et 0,9 km : enfants
Remise des dossards Salle des Bizais
DÉPART : Avenue de la Liberté (Arrivée Salle des Sports des Bizais)
5 et 10 km : 9 h 30 précises - 1,7 et 0,9 km : 11 heures précises
Départ et circuit communs pour les 5 et 10 km
DROITS D'ENGAGEMENT : Enfants : 1 € reversé à une association
50 km : 6 €
10 km : 6 €
+ 1 € inscription sur place (5 et 10 km)*
*Reversé à une association
RAVITAILLEMENT et ÉPONGEMENT : à l'arrivée et aux 5 km
CHRONOMÉTRAGE : au 5ème et à l'arrivée
PARKING, VESTIAIRE ET DOUCHES ASSURÉS
La responsabilité des organisateurs n’est pas assurée en cas de perte ou de vol.

IMPORTANT
CONDITIONS OBLIGATOIRES POUR PARTICIPER
À UNE COMPÉTITION DE COURSE HORS STADE :
Chaque engagement ne pourra être validé qu’avec l’apport d’un CERTIFICAT MÉDICAL
(adultes et enfants) de non contre-indication à la course à pied en compétition datant de moins d’un
an pour les non-licenciés ou d’une licence d’athlétisme de l’année en cours, article de la loi du 23 mars 1999.

RENSEIGNEMENTS
M. Jean-Louis GRANIER

Tél. 06 74 13 54 88
M. Pascal JEUDY

Tél. 06 61 98 43 08

Joindre un chèque établi à l’ordre des « Mille Pattes de Buxerolles »
à votre bulletin d’engagement à retourner avant le 26 avril 2010
Nom :

UN SOUVENIR PERSONNALISÉ POUR TOUS

Prénom :

NOMBREUX LOTS TIRÉS AU SORT

Sexe : M ❑ ou F ❑

CATÉGORIES
V4
V3
V2
V1
Seniors
Espoirs

Masculins Féminins
1940 et avant
1941 / 1950
1951 / 1960
1961 / 1970
1971 / 1987
1988 / 1990

CATÉGORIES Masculins Féminins
Juniors
1991 / 1992
Cadets
1993 / 1994
Minimes
1995 / 1996
Benjamins
1997 / 1998
Poussins
1999 / 2000
Ecole d’Athlétisme2001 et après

COURSES AUTORISÉES : Minimes : 1,7 km ou 5 km - Benjamins : 0,9 km ou 1,7 km
Poussins et Ecole d’Athlétisme : 0,9 km

Mme Fabienne BROTTIER
9, rue Simone Signoret
86180 BUXEROLLES

e-mail : millepattes.bux@gmail.com
Bulletin d’inscription sur : millepattes.over-blog.fr

RÉCOMPENSES POUR CHAQUE COURSE : aux 3 premiers hommes, femmes
et au premier de chaque catégorie.

ASSISTANCE MÉDICALE ASSURÉE

INSCRIPTIONS

...............................................................

Adresse : ......................................................................................................................
........................................................................

...........................................................

Nationalité :

......................................................

Année de naissance :
Catégorie :

Code Postal : ...............................

Ville : ................................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................
Adresse e-mail : .................................................................................................
Club : ................................................................................................................................

........................................

.......................................................

N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Désire participer aux :
Courses adultes ❑ 10 km

❑ 5 km
Courses enfants ❑ 1,7 km ❑ 0,9 km

Signature obligatoire des parents pour les mineurs

Cadré réservé aux organisateurs


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