formulaire inscription ecuyers .pdf

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FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Journée Roulage CMT Racing– Circuit des Ecuyers
Dimanche 23 mai 2010
Nom : .......................................................... Prénom : .................................................
Adresse : ......................................................................................................................
......................................................................................................................................
Code postal : ........................... ……………Ville : .....................................................
Tel : .................................... ………………...Portable : ................................................
Mail : ..............................................................................
Niveau souhaité :
Débutant

Moyen

Confirmé

Moto :
Marque : .................................................... Modèle : .................................
Tarifs : 90€ avant 01/05/2010 (cachet poste faisant foi)
100€ passé cette date
Règlement : Chèque à établir à l’ordre du CMT Racing
CASM n°: .......................................... ...............................
Licence FFM de l’année en cours :
Type : ..................................N°: ...... ................................
ou
Permis de conduire n° : ........................... ...............................
Compagnie d’assurance : .................... N° de contrat : ...................
IMPORTANT : Tous les documents déclarés seront contrôlés sur place, lors de
la présentation.
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom : ................................... Prénom : ...............................
Tel : .................................... Portable : ..............................
Fait à ................................... , le ......................................
Signature :

Les inscriptions seront validées par ordre d'arrivée des formulaires dans la
limite des 100 disponibles.
Tout formulaire incomplet ou non accompagné du règlement ne pourra être
pris en compte.
Formulaire à remplir et à renvoyer à :
CMT Racing
34 rue de la planchette
51140 TRESLON
Contact :

Mick : 06.29.83.83.89 ou mick199@hotmail.fr
Erik : 06.85.34.64.02 ou erikard@hotmail.fr



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