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Nom original: sejour4.pdfTitre: FICHE SANITAIRE DE LIAISONAuteur: standard

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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
CETTE FICHE A ÉTÉ CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRONT ÊTRE UTILES PENDANT
LE SÉJOUR DE L'ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. ELLE VOUS SERA RENDUE À LA FIN
DU SÉJOUR AVEC LES OBSERVATIONS ÉVENTUELLES.
I.

ENFANT

NOM :

PRÉNOM :

SEXE :
II.

GARÇON

DATE DE NAISSANCE :

FILLE

Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l'enfant ou joindre les photocopies des pages

VACCINATIONS

correspondantes du carnet de santé : 3 pages (pages 65 à 67 sur les modèles de carnets récents).

ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE – ANTICOQUELUCHE
VACCINS PRATIQUÉS

DATES

Précisez s'il s'agit :

/

/

du DT coq

/

/

du Tétracoq

/

/

/

/

/

/

du DT polio

d'une prise polio
Hépatite B

RAPPELS

ANTITUBERCULEUSE (BCG)
1er VACCIN

ANTIVARIOLIQUE

DATES

REVACCINATION

/

/

/

/

VACCIN

AUTRES VACCINS

DATES

1er RAPPEL

VACCINS PRATIQUÉS

DATES

/

/

/

/

/

/

/

/

SI L'ENFANT N'EST PAS VACCINÉ,
POURQUOI ?
NATURE

DATES

INJECTIONS DE SÉRUM

III.

/

/

/

/

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBÉOLE

NON

OUI

VARICELLE

NON

COQUELUCHE

NON

OUI

OUI

ANGINES

NON

OTITES

NON

OUI

OUI

RHUMATISMES

NON

ASTHME

NON

OUI

OUI

SCARLATINE

NON

ROUGEOLE

NON

OUI

OUI
OREILLONS

NON

OUI

INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ EN PRÉCISANT LES DATES :
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisation, opérations, rééducations)

/

/

/

/

/

/

IV.

RECOMMANDATIONS DES PARENTS :

NON

ACTUELLEMENT L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ?

OUI

SI OUI, LEQUEL ?
SI L'ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L'ORDONNANCE AUX MÉDICAMENTS

L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?

NON

OCCASIONNELLEMENT

S'IL S'AGIT D'UNE FILLE, EST-ELLE RÉGLÉE ?

NON

OUI

OUI

Coordonnées et numéro de
téléphone du médecin traitant.
V.

RESPONSABLE DE L'ENFANT :

NOM :

PRÉNOMS :

ADRESSE (pendant la période du séjour) :

N° DE

DOMICILE

PORTABLE DE : . . . . . . . . .

PORTABLE DE : . . . . . . . .

BUREAU

TÉL.

N° DE SECURITE SOCIALE

ADRESSE DU CENTRE PAYEUR :

Assurance / Mutuelle : joindre le numéro ou une photocopie de
l’attestation d’assurance responsabilité civile qui couvre l’enfant
et de l’attestation de mutuelle complémentaire des parents.
Je soussigné, responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés
sur cette fiche et autorise le directeur du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales)
rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

DATE :

Signature :

PARTIE RÉSERVÉE A L'ORGANISATEUR

LIEU DU SÉJOUR :
Centre de vacances le Camp Vert
22370 PLÉNEUF VAL ANDRÉ

ARRIVÉE LE :
DÉPART LE :

Cachet de l'Organisme
(siège social) :

Comité Départemental de Cyclotourisme
des Côtes D’Armor

Jeudi 13/05/2010
Dimanche 16/05/2010
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SÉJOUR

PAR LE MÉDECIN
PAR LE RESPONSABLE DU SÉJOUR




(qui indiquera ses noms, adresse et n° de téléphone)
(qui indiquera ses nom et adresse)


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