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Nom original: sejour3.pdfTitre: AUTORISATION PARENTALE – PAQUES EN PROVENCE 2008Auteur: roselyne

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AUTORISATION PARENTALE
SEJOUR 13 AU 16 MAI AU « CAMP VERT » À PLENEUF VAL ANDRE
CLUB CYCLOTOURISTE ……………………………………N°……………
VILLE: ……………………………………………………

Nous, soussignés (1) :
Père, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demeurant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : ……………………………………………………….. Portable………………………………………………………………………
Mère,………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demeurant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : ……………………………………………………….. Portable………………………………………………………………………
OU tuteur légal,…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demeurant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : ……………………………………………………….. Portable………………………………………………………………………
Adresse internet :
Autorisons le ou la jeune (1)……………………………………………………………………………N° Licence : ………………………. ...................
à participer à la rencontre jeunes : Séjour au Camp Vert de Pléneuf Val André, du 13 au 16 mai 2010
organisé par la « Commission Jeunesse » du Comité Départemental de cyclotourisme des Côtes D’Armor.
Recommandations des parents (médicales ou sur les activités):……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Suit-il un traitement particulier ?
Si oui, joindre la prescription médicale.
Autorisons le responsable du séjour, à prendre toute décision concernant les soins d'urgence, l'hospitalisation,
ou à faire pratiquer toute intervention chirurgicale qui s'avérerait urgente, sur avis médical, concernant le
jeune (1) :
........................................................................................ ……………………………………………………………………………..
Nous déclarons sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis, et nous engageons à signaler toutes
modifications concernant l'état de santé de notre enfant, et à accepter les règlements en vigueur pour la
rencontre jeunes « Séjour au Camp Vert de Pléneuf Val André».

Nous reconnaissons avoir pris connaissance du dossier SEJOUR DEPARTEMENTAL au centre
de vacances « Le Camp Vert » de PLÉNEUF VAL ANDRÉ (22) (lettre jointe).
Date et Signature, précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé"
Le Père

(1)

ET

Nom, prénom de l’enfant

La Mère

ou

Tuteur Légal


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