FICHE INSCRIPTION BRUXELLES .pdf

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FICHE D’INSCRIPTION VOYAGE BRUXELLES DU 19 AU 21 AVRIL
NOM :……………………………………………………………………………………………………
PRENOM :……………………………………………………………………………………………….
FILIERE :………………………………………………………………………………………………...
N°TELEPHONE :……/……/……/……/……
@ :…………………………………………………………………………………………………...……
Adhérent : Oui

Non

En cas d’urgence, personne à contacter :
NOM, PRENOM :………………………………………………………………………………………..
N° TELEPHONE :………………………………………………………………………………………..
Groupe sanguin :
Je soussignée …………………………………………………………………. participe au voyage à Bruxelles organisé
par le BDE Portalis du 19 au 21 avril.
A cet effet je m’engage à payer la somme de …………€ par chèque à l’ordre de PORTALIS. Aucun
remboursement ne me sera fait en cas d’annulation dans les 5 jours avant la date du départ.
Je déclare respecter le règlement du transporteur, des lieux d’hébergements et de visites.
Je déclare assumer tous les risques et toutes les responsabilités durant l’intégralité du séjour, le BDE
Portalis n’est en aucun cas responsable.

Fait à : ............................................. le : ..........................
Signature :



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