Refus de soins .pdf


Nom original: Refus de soins.pdf
Titre: refus de soins
Auteur: Propriétaire

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REFUS DE SOINS

Date : …....../........./.........
Refus de soins numéro : ….....................
Je soussigné …........................................................................................... né(e) le …....../........./.........
à …..................................................................... , certifie avoir prie connaissance de ma pathologie
de la part :
 du secouriste responsable …......................................................................
 du médecin de l'association …...................................................................
 de l'infirmière de l'association …...............................................................
 autre
….......................................................................
Conscient des conséquences sur ma santé que peut avoir mon refus de soins et reconnais selon les
articles L.1111-4 et L.1111-4 du code de la santé publique que mon état de santé m'a été très
clairement expliqué et que les conséquences que cela peut avoir pour moi.
Par conséquent je persiste à refuser les soins, mais que si je signe ce document cela ne m'empêchera
pas de me présenter aux urgences les plus proches de mon domicile, et que au contraire j'y suis
encouragé(e) si j'ai des questions ou si je reviens sur ma décision .

Signature du responsable du détachement

signature du patient


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