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Nom original: fiche de re inscription.pdf
Titre: fiche de re inscription
Auteur: Francesca

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VILLE DE CHAMPIGNY-SUR-MARNE
FICHE D’INSCRIPTION Aux ECOLES D’ART - SAISON 2010/2011
PARTIE A REMPLIR PAR L'ÉLÈVE OU LE PARENT
Nom et Prénom de l'élève : ___________________________________________Sexe: M
Date de naissance de l'élève : (jj/mm/aaaa) :

F

Nom et Prénom du responsable (parent, si élève mineur) :_____________________________
Profession de l'élève (si adulte) :__________________________________________________________
Profession du père (si élève mineur) : _____________________________________________________
Profession de la mère (si élève mineur) :____________________________________________________
Adresse :___________________________________________________Quartier :_________________
Code postal :_________

Ville :_______________________________________________________

N° de Téléphone (domicile) :____________________ N° de Téléphone (autre) : __________________
E-mail (EN MAJUSCULE):_____________________________@______________________________
Merci de préciser l’établissement scolaire et la classe de l’élève à partir de septembre
2010 :
…………………………………………………………………………………………………

Ecole MUSIQUE

DANSE

Cochez le lieu du cours
Centre Olivier-Messiaen
Maison des arts plastiques




ARTS PLASTIQUES

Centre Jean-Vilar
Gymnase Jean-Guimier

THEATRE

Centre Gérard-Philipe
Gymnase Tabanelli




Nom des Professeurs :
Formation Musicale :____________________________________________________________________
Instrument : __________________________________________________________________________
Danse :______________________________________________________________________________
Arts plastiques : _______________________________________________________________________
Théâtre :_____________________________________________________________________________
Jour, heure et lieu du cours :______________________________________________________________

Quotient 2010 :

PARTIE A REMPLIR PAR L’ADMINISTRATION
CODE FAMILLE :
CODE ELEVE :

Montant dû élève

MONTANT
TOTAL FAMILLE :
Montant à régler en Mairie ou les annexes avant le 1er décembre 2010, en 3 fois maximum
Les remboursements des droits d'inscription ne pourront se faire qu'en cas de force majeure ; à savoir : un
problème majeur de santé incompatible avec la pratique de la discipline (sur présentation du certificat médical),
un déménagement (sur présentation d'une attestation de nouvelle adresse). Tout trimestre commencé est dû et
non remboursable.

PARTIE CONTRACTUELLE
Je, soussigné(e) , M
déclare avoir pris connaissance du montant du droit
d'inscription à régler et m'engage à le solder avant le 1er décembre 2010 . J'ai pris également connaissance des
modalités de remboursement.
Fait à
le
Faire précéder la signature de la mention LU et APPROUVE
Signature


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