Bulletin inscription 229 .pdf

Bulletin d’inscription du BINOME – (Tarif 22.90€ par équipe)
Bulletin inscription – Raid 229 – le samedi 25 septembre 2010
1er coureur (se)

2 ème coureur (se)

NOM : …………………………

NOM :…………………………………

Prénom :………………………..

Prénom :………………………………..

Année de Naissance :…………..

Année de Naissance :…………………..

Adresse :……………………….

Adresse :……………………………….

Code postal :……………………

Code postal :…………………………...

Commune :…………………....

Commune :…………………………….

Pays :…………………………..

Pays :…………………………………..

Club / Asso / Indiv / :…………..

Club / Asso / Indiv / :………….............

Email:.........................................

Email:....................................................

N° de téléphone fixe :…………..

N° de téléphone fixe……………………

Portable………………………….

Portable………………………………...

Taille Tee-Shirt : S / M / L / XL

Taillle Tee-Shirt: S / M / L / XL

Tarif inscriptions: 11.45€

Tarif inscriptions: 11.45€

Par chèque à l’ordre de «Courir à l’Infini »

Par chèque à l’ordre de «Courir à l’Infini»
Règlement

Responsabilité Civile : Les Organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d’une compagnie
d’assurance.
Individuel accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence ; il incombe
aux autres participants de s’assurer personnellement.
Certificat Médical : fournir un certificat médical original (ou une photocopie) datant de moins d’un an où photocopie
licence FFA 2010.
Il est expressément rappelé que tous les coureurs participent à cette manifestation sous leur propre
responsabilité.

Joindre bulletin d’inscription / Règlement à l' Ordre « Courir à l’Infini » et certificat médical
à l’adresse : Mr Patrice Ollive Guerlavrec 29610 PLOUIGNEAU