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Bulletin d adh sion .pdf


Nom original: Bulletin d-adh-sion.pdf
Titre: Document1
Auteur: JRobiteau
Mots-clés: Bulletin d'adhesion

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Bulletin d’adhésion 2010-2011
Adhérent :
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………… Portable : ………………..……….……..
E-mail : ………………………………………………….
Pseudo sur le Forum : ……………………………………………..……………...
Adhère au C4-C6 Vintage Club.
J’autorise le Club à faire figurer mes coordonnées sur une liste privée des membres du Club. Oui
(Rayer la mention inutile)

Non

Voiture :
AC4 – C4III – AC4NT – C4F – C4G – C4GMFP – CGL – C4IX – C4IXMFP – C4VIII – 500kg – 1000kg –1800kg –
2000kg – C6 – C6III – C6E – C6F – C6G – C6CGL – Autre à préciser :
……………………………………………………………………………………..
Carrosserie : ………………………………………………… Année : ……………………. Immatriculation : …………………….……….
Chassis n° : ……………………………………….
Etat :
Epave
Origine
Restaurée partiellement
Restaurée Entièrement
Restauration en cours (pas encore roulante)
(Rayer les mentions inutiles)
Assurée chez : ………………………………………………………………………. Police n° : …………………………………………………….
En cas de possession de plusieurs véhicules de type C4 ou C6, merci de remplir un descriptif par véhicule.
J’autorise le Club à recenser mon véhicule sur une liste de véhicules. Oui
Non
Etablir votre règlement de 35 Euros à l’ordre de « C4-C6 Vintage Club »
L’envoyer sous enveloppe affranchie à :
C4-C6 Vintage Club
45 rue de l’Aisne
77178 Saint Pathus
C4-C6 Vintage Club 45 rue de l’Aisne- 77178 Saint Pathus club@citroen-ac4.fr
www.citroen-ac4.fr
er

Association n°W771003302 déclarée sous le régime de la loi du 1 Juillet 1901 et du décret du 16 Août 1901


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