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bulletin adhésion CBCA .pdf


Nom original: bulletin adhésion CBCA.pdf
Titre: bulletin adhésion CBCA
Auteur: at91527

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Bulletin d’adhésion à l’association
des Chiens de Berger de la Côte
Atlantique
2010
A remplir lisiblement et à renvoyer accompagné de votre règlement et des pièces demandées
en bas de la page à Tifenn Morault, 2 rue de la Savarière, 44230 St Sébastien Sur Loire.

Je soussigné Nom………………………………………Prénom…………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………....
Mail ………………………………………………..
Téléphone fixe ……............................... Téléphone portable ………………………….
Désire adhérer à l’association des Chiens de Berger de la Côte Atlantique

Droit d’entrée par foyer : 50 euros
Adhésion annuelle par chien : 50 euros

NOM DU CHIEN : ………………………………………………………………………….
RACE
: ………………………………………………………………………….
SEXE
: ………………………………………………………………………….
NE(E) LE
: ………………………………………………………………….......
N°PUCE/TATOUAGE : ……………………………………………………………………….
NOM DU CHIEN : ………………………………………………………………………….
RACE
: ………………………………………………………………………….
SEXE
: ………………………………………………………………………….
NE(E) LE
: ………………………………………………………………….......
N°PUCE/TATOUAGE : ……………………………………………………………………….

Je joins la somme de ……………€ par chèque à l’ordre de CBCA.

Fait à……………………...
Date………………………
Documents à fournir :
Photocopie vaccin rage de chaque chien
Justificatif d’assurance responsabilité civile
1 Enveloppe timbrée

Signature :


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