Iinscription 2010 2011 .pdf


Nom original: Iinscription_2010-2011.pdfTitre: Iinscription_2010-2011Auteur: IsabelleMots-clés: Bulletin inscription karaté

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SHOTOKAN KARATE Club d'Elbeuf
Mme TEURQUETY Isabelle
6 rue de la Halle - Apt 322
76500 ELBEUF 06.31.81.29.07
Mel : isabelle.teurquety@orange.fr Site : http://www.shotokan-karate-elbeuf.fr.gd

BULLETIN D’ADHESION- Année 2010/2011
NOM

ADHERENT
:__________________________________________________________________

Prénoms

:__________________________________________________________________

Né(e) le

: ___________________________

Adresse

N° de licence __________________________
(si déjà licencié les années précédentes)
:__________________________________________________________________

N° tél. : ____________________________ N° portable ________________________________
Adresse mel :_________________________________________@________________________
Je soussigné _____________________________________ (nom de l’adhérent ou du Responsable Légal)
déclare avoir pris connaissance et accepté les garanties et montant proposés par ma licence assurance en
première ligne (FFKARATE) soit 33 € (montant compris dans la cotisation).



J’autorise
du club.

Je n’autorise pas

le club à diffuser les photographies de mon enfant sur le site Internet
Fait à :

le :
Signature

AUTORISATION PARENTALE (pour tout mineur)
Pour l’inscription d’un enfant mineur, celui-ci devra être obligatoirement accompagné par un
des parents, responsable légal.
Je soussigné Père, Mère, Tuteur ___________________________________________________
Résidant à : ____________________________________________________________________
Autorise ma fille, mon fils : ________________________________________________________
A pratiquer le Karaté au sein du club de Karaté d'Elbeuf.
A _____________ le ______________
Signature du responsable légal

Aucune inscription ne sera validée sans les pièces désignées ci-dessous :
* Certificat médical (obligatoire) ou photocopie du passeport sportif avec tampon du médecin
* Licence complétée et signée (à détacher dans le livret qui vous est remis à l’inscription)
* 1 Photo (sauf pour les renouvellements)
* 2 enveloppes timbrées libellées à votre adresse obligatoires
* Chèque (s) à remettre le jour de l’inscription pour le montant total de la cotisation annuelle (possibilité de faire 3 chèques) ou
paiement espèces
Cadre réservé aux membres du bureau :
- règlements :
chèque(s)
Nombre : ______
espèces :

Montant

______________

bons loisirs CAF : Nombre : ______
Pass’sports :
- documents remis

Montant :

Montant _____________

Montant ____________

______________

Certificat médical ou page photocopiée du passeport
Licence signée
Photo
Enveloppes timbrées








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