Formulaire Inscription Site EHPJT Saison 2010 2011 .pdf


Nom original: Formulaire Inscription Site EHPJT Saison 2010 - 2011.pdfTitre: form inscription 10-11Auteur: Christophe RoulinMots-clés: Inscription

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ECOLE DE HOCKEY
PATINOIRE
JEAN-TINGUELY
CASE POSTALE 103
1723 MARLY 1
WWW.ehpjeantinguely.ch

Formulaire d'inscription / Anmelde-Formular

SAISON 2010 / 2011
carte identitée obligatoire pour (nouveaux licenciés) -- Identitätskarte obligatorisch für (Neulizenzierte)
Nom-Prénom / Name-Vorname :

Date de naissance / Geburtsdatum :
Nom et adresse du représentant légal / Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters

Profession du représentant légal / Beruf des gesetzlichen Vertreters

Tél. (privé) ___ ___ __ __

Tél. (B ou N) ___ ___ __ __

Adresse E-Mail (pour autant que vous l'ouvrez régulièrement : .......................................
Assurance accident / Unfallversicherung :
Langue / Sprache

Français

O

Deutsch

O

Cotisation/Beiträge
2006
2005
2004
2003
2002
2001

250.- Fr.
250.- Fr.
350.- Fr.
350.- Fr.
350.- Fr.
400.- Fr.

2000
1999
1998
1997
1996
1995

400.- Fr.
500.- Fr.
550.- Fr.
600.- Fr.
650.- Fr.
700.- Fr.

Divers /Diverses: Vente de fromage et saucisses

Inscription : Roger Rensch

Tél. 078 880 40 40

Versements/Zahlung

50% au 31 juillet 2010

LIEU / DATE
ORT / DATUM

Email:roger@rensch.ch
Le

100% au 30 septembre 2010

SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL OBLIGATOIRE
UNTERSCHRIFT DES GESETZLICHEN VERTRETERS


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