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FICHE D’INSCRIPTION SORTIE DU TEAM MP²:

SAMEDI 25 ET DIMANCHE 26 SEPTEMBRE 2010

Merci de remplir en lettres majuscules et de rayer les mentions inutiles

Données personnelles:
Nom :
Prénom :
Pseudo :
Forum d’inscription :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Mail:
Téléphone portable:
Moyen de locomotion:
• A pied (je serai donc présent au lieu de rendez vous par mes propres moyens)
• Avec mon auto (merci de remplir les champs ci-dessous)
• Je viens par le train (dans ce cas merci de contacter un des organisateurs)
Mon auto :
Marque :
Modèle :
Numéro de permis de conduire :
Responsabilité:
• Je suis mineur (les moins de 14 ans ne sont pas acceptés): merci d’indiquer le nom
de votre accompagnateur (majeur)à la sortie et de faire signer le bulletin par votre
(vos) responsable(s) légal (aux)
• J’ai sous ma responsabilité une personne mineure qui est :
Formule possible: (rayer les mentions inutiles)
15€ pour la ballade uniquement.
30€ pour la ballade + le repas du soir
40€ pour la ballade + le repas du soir+ la nuitée avec petit déjeuner.

Participation aux frais:
• 40 euros, incluant le repas du soir , la nuitée et le petit déjeuner.(sauf choix d’une
autre formule)
Le pique nique du samedi midi sera à votre charge.
Veuillez renvoyer cette fiche d’inscription dûment complétée ainsi que le chèque de
40 euros libellé à la TEAM MP²,à l’adresse suivante:
TEAM MP²
Grande rue
26300 BARBIERES

Je certifie que les données ci-dessus sont exactes.
J’ai pris connaissance du règlement et je l’accepte .
(Merci d’apposer la mention « lu et approuvé » et de signer)


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