Bulletin Endurance .pdf


Nom original: Bulletin Endurance.pdfTitre: Bulletin EnduranceAuteur: Perso

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A renvoyer au club organisateur
avec une enveloppe timbrée à
votre adresse.

BULLETIN D’ENGAGEMENT

PILOTES : NOM :

. Prénom :

N° de permis :

N° licence :
NOM :

. Prénom :

N° licence :

Assistant :

CLUB :

CLUB :
N° de permis :

NOM :

. Prénom :

CLUB :

N° licence :

N° de course :

N° de transpondeur chronelec :

Adresse d’un membre de l’équipage :


. Rue :

.

Code Postal :

. Ville :

Téléphone :

.
.

CATEGORIE:
KART 602/652

2 CV/4L

Réservation soirée cassoulet:

KART

500

QUAD

Adultes: ........* 10€ =............

KART

Open

Enfants:........* 5€ =.....…..

Retour des engagements et renseignements à :
Michael MARTINET
6 Rue du Sérouard
41100 NAVEIL
02 54 89 03 97
06 74 93 57 03
shumi.martinet@free.fr

Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Demande à s’engager dans l’épreuve d’endurance UFOLEP de La Chapelle Vicontesse qui se déroulera le 23/24 /2010
Clôture des inscriptions le 15/10/10.
Reconnaît avoir pris connaissance des règlements de l’épreuvee et s’engage à ls respecter, ainsi qu’à se conformer aux directives des
organisateurs et des officiels. Verse à cet effet les droits d’inscription (participation aux frais de sécurité) s’élevant à 90 €
(Par équipage).
Fait à

. Le

Signatures suivie de la mention « Lu et approuvé ».
Pilote1 :

Pilote 2 :

Assistant :


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