FICHE adherents adultes .pdf


Nom original: FICHE adherents adultes.pdfAuteur: venezia

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SVP :

Arizona Kid

NE PAS
OUBLIER
LA
PHOTO …

Country et Line Dance

SECTION DE PALAVAS
CARTE ADHERENTS N°

.
.

FICHE ADHERENT ADULTE
ANNEE 2009 / 2010
NOM : ........................................................................ Prénom : …………………..................…………………
Date de naissance : .....................................
Adresse :
....................................................................................................................................………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : |__|__|__|__|__|

Ville

: ........................……………………………………

Tél domicile : ......................................................... Tél portable :……………………………………….
E-mail

: .......................................................………………………………….(SVP merci de bien noter points et tirets)

Profession : ……………………………………………..

Informations complémentaires :
Avez-vous pratiqué la danse country dans un autre Club ? Lequel ? ………………………………….
Un autre membre de la famille pratique t-il la danse country ?
Si oui, depuis quelle date ? …………………………………

�oui

�non

Nom du Club : …………………………..

N.B : Cette info nous permet une meilleure harmonisation des chorégraphies enseignées.
SVP, MERCI DE COMPLETER LE VERSO

Arizona Kid - 14 rue d’Assise Les bastides de la Chamberte 34070 MONTPELLIER - Tél : 06 220 55 220
E-mail : arizonakid34450@yahoo.fr - site web : www.arizona-kid.fr

EN CAS D’URGENCE
Personne à contacter :
Nom : ………………………………………………
Téléphone domicile : ……………………………...

Qualité : ……………………………………………
Téléphone portable : ……………………………...

J’accepte d’être photographié ou filmé dans le cadre des activités de l’association. J’ai
bien pris note que ces clichés ou films pourront être diffusés dans les différentes
publications et outils de communication de l’association et sur internet, ceci sans
aucune contrepartie financière.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint et du fait que la
responsabilité de l’association ne saurait être engagée en dehors des temps de pratique
de l’activité et des horaires des cours.

Fait à …………….. le ………/………../……………..

Signature

DOCUMENTS A JOINDRE A L’INSCRIPTION :
 1 photo récente
 2 enveloppes timbrées à votre nom et adresse
 1 certificat médical « de non contre indication à la pratique de la danse country » daté de moins
de trois mois
 Règlement à l’ordre de Arizona Kid (125 € cotisation + 25 € adhésion + 8 € adhésion maison pour
Tous)

Arizona Kid - 14 rue d’Assise Les bastides de la Chamberte 34070 MONTPELLIER - Tél : 06 220 55 220
E-mail : arizonakid34450@yahoo.fr - site web : www.arizona-kid.fr


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