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BULLETIN D'INSCRIPTION

Saison 20 ….. / 20....
Nom:………………………………………………
� Majeur

Prénom:………………………………..

Date de naissance: ……/………/………......

� Mineur  nom et prénom du représentant légal : …..................................................................

Adresse : …................................................................................................................................................................
Tél fixe : …. / …. / …. / …. /

Tél mobile : …. / …. / …. / …. /

Adresse e-mail : ….....................................................................................................................................................
Montant de la cotisation: .................. € réglée en � espèces ou par � Chèque n° …................................
➔ L’adhésion reste soumise à la présentation d’un certificat médical de non-contre indication à la pratique du
iaïdo (mention « en compétition » nécessaire si le pratiquant désire participer à des compétitions).
➔ Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Fukura iaïdo club de Saint-Cyr sur Loire
(FICT37), règlement disponible auprès des membres du bureau du FICT37 ou sur son site internet
(http://fict37.canalblog.com/), et l’accepter.
➔ J’autorise l’utilisation éventuelle de mon image prise à l’occasion de manifestations liées à l’association.
Fait à Saint-Cyr sur Loire le …..........................
Signature (des parents pour un mineur)

Autorisation Parentale (pour les personnes mineures)
Je soussigné(e) ………………………………….. …............................... père, mère, tuteur ou tutrice (rayer les mentions inutiles),
autorise mon enfant………….………................................. …........ à pratiquer le iaïdo au sein du Fukura iaïdo club de SaintCyr sur Loire (FICT37) et à participer aux déplacements (stages, compétitions) organisés par le FICT37.
En cas d’urgence, je peux être joint au n° de téléphone …. / …. / …. / …. / ou au

…. / …. / …. / …. /

J’autorise l’enseignant à prendre toute mesure d’urgence concernant mon enfant en cas d’accident ou d’affection
aiguë nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale, selon les prescriptions du corps médical
consulté.
J’autorise mon fils ou ma fille à quitter seul(e) le lieu d’entraînement et cela sous ma responsabilité. Je m’engage à
vérifier qu’il y a bien un enseignant présent pour le début des cours, la prise en charge de mon enfant se faisant
uniquement dans le cadre de la salle d’entraînement. En dehors de la salle d’entraînement, avant et après les cours,
l’enfant est placé sous l’autorité parentale exclusivement.
Fait à Saint-Cyr sur Loire le …..........................
Signature du représentant légal

F.I.C.T./37 – Bulletin d'inscription et autorisation parentale

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