LH Adhesion 2010 2011 .pdf


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Auteur: daniel

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Formulaire d’adhésion
Saison 2010-2011

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Nom : ____________________________ Prénom : _________________________________
Date de naissance : ___________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : _________________________________________ Code postal : _________________
Email : _______________________________ @ ___________________________________
Téléphone : _________________________________

Je certifie sur l'honneur que toutes les informations ci-dessus sont exactes et que je suis bien
majeur.
Je joins un chèque de 16€ à l’ordre de Lyon Holdem pour règlement de ma cotisation
Une photocopie de votre pièce d’identité (Même en cas de réadhésion)

Documents à renvoyer à l’adresse suivante :

Association Lyon Holdem
14 rue Francisque Aynard
69200 VENISSIEUX

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la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
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