fiche INSCRIPTION 2010 2011 .pdf


Nom original: fiche INSCRIPTION 2010-2011.pdfTitre: fiche INSCRIPTION 2010-2011Auteur: yashMots-clés: escalade, club, inscription, hautes-pyrénées, tarbes, soues, falaise, montaghne, canyon,; enfant, adulte, sortie

Ce document au format PDF 1.4 a été généré par PDFCreator Version 0.9.6 / GPL Ghostscript 8.63, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 31/08/2010 à 12:42, depuis l'adresse IP 86.221.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1587 fois.
Taille du document: 106 Ko (3 pages).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


A.S. LE CAILLOU
30 av de la libération
65430 Soues
EMAIL : lecaillou.club@gmail.com
WEB : www.lecaillou.fr
Association N°0653005533
Club affilié à la FFME, FFSA et FFH
Agrément DDJS N°65478

FICHE INSCRIPTION
NOM : ____________________________________

PRENOM : ___________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________

Ville : _____________________________________________________

Date de naissance : ____________________________
Tél (fixe) : _________________________________

tél (port) : _________________________________________

Tél (en cas d’urgence) : _____________________________

mail : ____________________________@_______________

Choix de la formule (Voir tableau en annexe) : Groupe : ………… Formule : ..…. Tarif : ………
Plus licence FFME obligatoire.

TOTAL :
Formule : ______€ + Licence FFME : ______€ (+ opt° ski 4€) = ________€
Facultatif

Je déclare que moi-même ou mon enfant n’a aucune contre indication à la pratique sportive et je
m’engage à fournir un certificat médical ainsi que l’attestation de natation (pour les enfants, modèle ciaprès) avant décembre 2010.
Je soussigné____________________________________________ autorise les responsables des cours ou
sorties à hospitaliser mon enfant __________________________ en cas de nécessité et donne
préalablement mon accord pour toute intervention chirurgicale jugée urgente.

Fait à ……………………………..

Le ……………………………..
Signature :

TARIFS ET HORAIRES
Groupe

Jour

Babi-grimpe
3-5 ans

13h-13h45

M e rcre d i

6-7 ans

8-10 ans

ADO

Tarifs

Horaires

14h - 15h

15h15-16h45

17h-19h

Licence FFME ( Enfant)

& (40€) *

Trimestre :

60€

Saison :

150€

Un (1er) Trim :
Autres Trim :
Saison :

75€
80€
215€

Un (1er) Trim :
Autres Trim :
Saison :

75€
80€
215€

Un (1er) Trim :
Autres Trim :
Saison :

85€
90€

& (65€) *

245€

& (200€) *

& (130€) *
& (55€) *
& (60€) *
& (165€) *
& (55€) *
& (60€) *
& (165€) *

& (70€) *

2009 / 2010 : 36,10€ (+ option ski de piste 4€)

Je u d i

* Tarifs appliqués à partir du 2ème enfant (remplir une fiche d'inscription par enfant)

Adultes

19h-21h

Licence FFME ( Adulte)
Adhésion
Sortie Falaise

Un (1er) Trimestre :
Autres Trimestres :
Saison :
Chômeur
Etudiant

100€
105€
280€

Un (1er) Trimestre : 85€
Autres Trimestres : 90€
Saison : 245€

2009 /2010 : 47,40€ (+ option ski de piste 4€)

50€ + licence FFME
(Cette formule permet de profiter de toutes les sorties falaise et d'avoir accès à toutes les
magnifestations du club)

Adhésion seule : 10 €
Sortie falaise seule : 10 € la sortie + ( adhésion & licence FFME)

ATTESTATION DE NATATION

(À remplir par un maître nageur)
Je soussigné …………………………… titulaire du BEESAN N° ……… …… ou du BNSSA N° ……………………….
Ou du BEES Kayak N°……………. atteste que …………………………… . . né(e) le ………………… a la capacité de
se déplacer sur un parcours de 25 mètres, avec passage sous une ligne posée et non tendue, sans présenter de
signe de panique.
Le parcours est réalisé dans la partie d’un bassin ou d’un plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1m80. Le
départ est effectué par une chute arrière volontaire, un saut ou un plongeon.

Date :

signature :
Cachet de l’établissement :

Arrêté du 20 juin 2003 fixant les modalités d’encadrement et les conditions d’organisation
de pratique de certaines activités physiques dans les centres de vacances et les centre
de loisirs sans hébergement modifié par l’arrêté du 03 juin 2004.

OU

FOURNIR UNE PHOTOCOPIE D’UN DIPLOME DE
NATATION (minimum 25m)

ET/OU

ATTESTATION PARENTALE DE NATATION

Madame, Monsieur_________________________________ mère, père ou tutrice, tuteur de
_________________________________________________ atteste qu’il ou elle est apte à sauter ou plonger dans
l’eau, à s’immerger et à nager au moins 25m .
Fait à _____________,

Signature :

le,____________________


fiche INSCRIPTION 2010-2011.pdf - page 1/3


fiche INSCRIPTION 2010-2011.pdf - page 2/3


fiche INSCRIPTION 2010-2011.pdf - page 3/3


Télécharger le fichier (PDF)


fiche INSCRIPTION 2010-2011.pdf (PDF, 106 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


vrgp8np
fiche d inscription 2011 2012
fiche inscription handi grimpe 2011 2012
01g17li
dossier inscription 2012 13
dossier 2017 2018 complet

Sur le même sujet..