Inscriptions RECTO 2010 2011 .pdf


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AUTORISATION PARENTALE 2010/2011
OKM TRAINING CENTER « KAP & CACTUS »

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2010/2011
OKM TRAINING CENTER « KAP & CACTUS »

Je soussigné :…………………………………………………………………

INSCRIPTION N°………

Père, Mère, Tuteur :………………………………………………………….

Nom :………………………………. Prénom :……………………………

Demeurant :…………………………………………………………………..

Date de naissance :…………………………………………………………

…………….………………………………………………………………….

Adresse :……………………………………………………………………
Code postale :……………………….Ville :……………………………….
Téléphone fixe :……………………..Portable :……………………………
Email :……………………………@………………………………………

Autorise mon enfant :
Nom :………………………Prénom :…………………Né(e) le :…………...
Licencié(e) OKM TRAINING CENTER « KP & CACTUS SPORT »
à pratiquer le Kick-Boxing & Full-Contact – Energie-Full & Ball
en respectant le règlement en vigeur.
En cas d’urgence et de sécurité j’autorise le moniteur,
à prendre les dispositions nécessaires.
Mon enfant est sous la responsabilité du moniteur,
uniquement aux horaires des cours auxquels il est inscrit.
Je dois attendre le début du cours pour sortir de la salle,
et récupérer mon enfant à l’heure de la fin du cours.
Signature Parentale précédée la signature de la mention manuscrite
« certifié sincère et exact ».

Fait à :…………………………….

PARENT pour les mineurs seulement
Nom :………………………………. Prénom :……………………………
Téléphone(s) :……………………..
CRENEAUX (cochez la ou les case(s))
ACTIVITES PROPOSEES
KICK-BOXING & FULL
8/15 ANS
KICK-BOXING & FULL
+ 15 ANS
ENERGIE-FULL
+ 15 ANS
ENERGIE-BALL
+ 15 ANS
COLLECTIF TRAINING
FEMMES
+ 15 ANS
COLLECTIF TRAINING
HOMMES
+ 15 ANS

LUNDI
18H/19H

MARDI

JEUDI
18H/19H

VEN

18H30/20H

19H/20H

19H/20H30

19H/20H
17H30/18H30
17H/19H
12H/14H

Le :………………………………..

Signature :

Joindre un certificat médical daté à partir du 01/09/2010


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