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Nom original: A90C7359d01.pdfTitre: Bulletin d'adhérent

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BULLETIN D’INSCRIPTION
D’UN NOUVEAU MEMBRE D’UNE
ASSOCIATION AFFILIEE
Saison 2010/2011
(1)

A remplir par tous
Nom :

ADULTE JEUNE ENFANT
UFOLEP UFOLEP UFOLEP
né en 1993 né de 1994 né en 2000
et après
à 1999
et avant

ASSOCIATION ou PERSONNE
MORALE affiliée dont je suis membre :

Prénom :
p M.

Date de naissance :

N° d’inscription



p Mme p Mlle

Nom :

Profession :
Adresse :

Code postal :

Abonnements

Localité :

Tél. :

“LES IDEES EN MOUVEMENT”
oui, je m’abonne pour 19 € pour
p 10 numéros

Port. :

“REVUE en jeu”

Email :

p

Acceptez-vous de recevoir des informations provenant de la Ligue de l’enseignement,
p
l’UFOLEP, l’USEP ?
p Oui
p Non
p

Activités éducatives et culturelles non sportives

(2)

A remplir par les licenciés USEP
Vous êtes un : p Adulte licencié

p Animateur

Code activité

p Formateur

3 9 1 5

oui, je m’abonne pour 18 € à 5 numéros
“en jeu une autre idée du sport” (UFOLEP)
oui, je m’abonne pour 18 € à 5 numéros
“en jeu une autre idée du sport” (USEP)
oui, je m’abonne pour 22 € à 10 numéros
“en jeu une autre idée du sport” (UFOLEP
et USEP)

La Ligue de l’enseignement déclare ses fichiers de
membres et d’associations affiliées à la Commission
Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
En application des articles 39 et suivants de la loi du
6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Veuillez vous adresser à votre
association.

A remplir par les licenciés UFOLEP (2)
Vous êtes :
p Dirigeant (non pratiquant)
p Animateur (non pratiquant)
p Officiel (non pratiquant)

}

Est-ce une mutation ? : p Oui p Non

Activité principale

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Activité principale
p Pratiquant

Date de la visite médicale (3)

2

Date de surclassement (3)

Date d’homologation UFOLEP

Pour les licenciés UFOLEP relevant des activités de risque R1, R2 ou R3
Votre association a souscrit auprès de l’APAC une assurance collective Multirisque Adhérents
Association qui comprend la garantie « Responsabilité Civile » obligatoire. Elle vous propose en
outre une garantie « Individuelle Accident ». J’accepte les conditions de cette garantie
« Individuelle Accident » de base (4) dont la notice d’information m’a été remise au
préalable, et je souhaite souscrire l’option supplémentaire suivante (voir au verso le tableau de ces
garanties) :

p
p
p

Date et signature du licencié (activités R1, R2 ou R3)

CIP option 1
(ou si mineur, du représentant légal)
CIP option 2
CIP option 3 (pour les mineurs)

LICENCE PROVISOIRE UFOLEP
(A homologuer par le Délégué départemental UFOLEP)
N° ___________________________________
Nom : ________________________________
Prénom : _____________________________
Activités : _____________________________
_____________________________________
Date d’homologation : ___________________

Attention: Les licenciés résidant à l’étranger ne disposent d’aucune garantie (à l’exception de
l’Individuelle Accident) dans le pays de leur domicile.

Valable uniquement avec la date, le cachet et la
signature de la Fédération départementale

Pour les licenciés UFOLEP relevant des activités classées en risque R4
Je prends note que ma licence ne procure aucune assurance, qu’il s’agisse de garanties en responsabilité civile comme de l’Individuelle Accident (5). Je confirme avoir été informé (conformément à
l’article L. 321-4 du Code du Sport) de l’intérêt à bénéficier de garanties Individuelle Accident
couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
Attention : cette licence est valable 2 mois à
compter de la date d’homologation ; après cette date, le
Date et signature du licencié (activités R4) :
licencié doit présenter sa licence définitive.
(ou si mineur, du représentant légal)
Pour les demandeurs de licences UFOLEP, les 2 feuillets sont à renvoyer par l’association à la Fédération départementale de la Ligue de l’enseignement avec le
certificat médical. Dans les autres cas, seul le premier feuillet est à renvoyer à la Fédération.
(1) La saison 2010/2011 commence le 1er Septembre 2010 et se termine le 31 Août 2011. Cette demande d’inscription (dossier complet) est validée à compter de sa date de réception par la Fédération
départementale - (2) Les codes correspondants à vos réponses figurent au verso - (3) Veuillez vous reporter au règlement médical 2008 de l’UFOLEP - (4) En cas de non-acceptation, veuillez
contacter votre responsable associatif - (5) Veuillez prendre contact avec le président d’association pour connaître les éventuelles garanties directement souscrites par votre association auprès d’APAC
Assurances.

Bulletin individuel adhesion 2010-2011_Bulletin d'adhérent 17/05/2010 11:57 Page 2

COCHER CI-DESSOUS LES ACTIVITES PRATIQUEES
REFLEXIONS – DEBATS – DEFENSE
DES DROITS
p 3100 Conférences – débats
p 3101 Université populaire
p 3102 Groupe d’étude ou de recherche
p 3103 Droits de l’Homme
p 3104 Droits de l’Enfant
p 3105 Lutte contre les discriminations
p 3106 Lutte contre le racisme
p 3107 Education à la paix
p 3108 Autres : précisez ………………
p 3109 Cercles Condorcet

p 3508 Danses modernes et contemporaines
p 3509 Danses urbaines
p 3510 Danses de salon

FORMATION
p 3200 Formation professionnelle
p 3201 Insertion sociale
p 3202 Formation des enseignants
p 3203 Formation des bénévoles
p 3204 Formation BAFA – BAFD
p 3205 BP JEPS
p 3206 Formation aux métiers de l’animation
p 3207 Alphabétisation
p 3208 Illettrisme
p 3209 Réseau d’échanges et de savoirs
p 3210 Formation des animateurs
p 3211 DEFA DEJEPS
p 3212 Formation professionnelle sport

Arts visuels et appliqués
p 3530 Diffusion
p 3531 Education, Médiation
Pratique amateur :
p 3532 Arts plastiques
p 3533 Vidéo
p 3534 Photographie
p 3535 Mode

ACTION SOCIALE
p 3300 Gestion d’établissement d’éducation
spécialisée pour enfants
p 3301 Gestion d’établissement pour adultes
handicapés
p 3302 Services ou missions médico-sociales
p 3303 Services ou missions sociales
p 3304 Haltes-garderies – crèches
p 3305 Accueil demandeurs d’asiles ou réfugiés
p 3306 Actions prévention jeunes
p 3307 Action d’insertion sociale
p 3308 Centres éducatifs renforcés
p 3309 Santé
p 3310 Autres
LOISIRS – VACANCES
p 34000 Activités de détente
p 34010 Organisation de fêtes, bals,
kermesses
p 34021 Inscriptions à des accueils
de loisirs
p 34031 Inscriptions de départ
Vacances / enfants
p 34032 Organisation de vacances
pour enfants
p 34041 Inscriptions de vacances /
adolescents
p 34042 Organisation de vacances
pour adolescents
p 34051 Inscriptions de vacances /
familles
p 34052 Organisation de vacances
pour familles
p 34061 Accueil de personnes en
situation de handicap en
accueils collectifs de mineurs
p 34071 Aide aux projets autonomes
de vacances
p 34091 Organisation de voyages
p 34101 Organisation de séjours
linguistiques

Livre, lecture, écriture
p 3520 Diffusion
p 3521 Médiation
p 3522 Pratique amateur
p 3524 Technique du livre
p 3525 Calligraphie
p 3526 Métier de l’imprimerie
p 3527 Bande dessinée

(Seules les activités déclarées par l’association seront enregistrées)

3603
3604
3605
3606
3607
3608
3609

Education au développement
Rencontres internationales de jeunes
Rencontres sportives
Chantiers internationaux
Voyages éducatifs internationaux
Voyages solidaires
Tourisme solidaire

ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT
DURABLE
p 3801 Défense, lobby
p 3802 Chantiers environnement
p 3803 Education à l’environnement
p 3804 Protection de la nature
p 3805 Promotion du commerce équitable
p 3806 Autre développement durable
ACTIVITES SCOLAIRES ET
PERISCOLAIRES
p 3900 Ateliers relais
p 3901 Classes relais
p 3902 Internats (relais ou de réussit éducative)
p 3903 Animation péri-scolaire
p 3904 Radio scolaire / Journaux scolaires
p 3906 Accompagnement à la scolarité
p 3907 Lire et faire lire
p 3908 Formation des délégués élèves
p 3909 Restauration d’enfants et de jeunes
p 3910 Garderie scolaire
p 3911 Travail avec les familles
p 3912 Organisation de classes de découverte
(à partir de 6 jours et 4 nuits)
p 3914 Organisation de séjours éducatifs
p 3915 USEP (multisports)
p 3916 Organisation de séjours scolaires
courts (jusqu’à 4 jours et 3 nuits)
p 3917 Voyages scolaires éducatifs

Arts appliqués, arts décoratifs
p 3536 Art floral
p 3537 Forme et couleur
p 3538 Atelier d’art
p 35905 Travaux manuels
p 35906 Patchwork
p 35907 Scrapbooking
p 35908 Loisirs créatifs
p 35909 Broderie
p 35910 Peinture
p 35911 Couture
p 35912 Poterie
p 35913 Cuisine
p 35914 Oenologie
p 35915 Gastronomie
p 35916 Tapisserie
p 35917 Décoration
Cinéma
p 3540 Diffusion
p 3541 Education, Médiation
Culture scientifique et technique
p 3550 Club, atelier de pratique
p 3551 Sensibilisation, éducation, médiation
p 3552 Informatique
p 3553 Astronomie
Culture et patrimoine
p 3560 Echanges interculturels
p 3561 Cultures régionales
p 3562 Cultures du monde
p 3563 Promotion, valorisation du patrimoine
p 3564 Chantiers de rénovation
Action culturelle tous champs artistiques
p 3570 Diffusion
p 3571 Education, médiation
p 3572 Pratique amateur
p 3573 Organisation d’évènement,
précisez ...................................
p 3574 Echanges intergénérationelles
p 3575 Expositions

ARTS ET CULTURE
Spectacle vivant
p 3500 Diffusion / Création
p 3501 Education artistique, médiation
Pratique amateur :
p 3502 Arts du cirque, Arts de la rue
p 3503 Théâtre
p 3504 Chant choral
p 3505 Musique
p 35051 Musique traditionnelle
p 35052 Musique acoustique
p 35053 Musique actuelle
p 35054 Cours de musique
p 35055 Cours de solfège
p 35056 Guitare
p 35057 Accordéon
p 35058 Piano
p 3507 Danses classiques et traditionnelles

p
p
p
p
p
p
p

AUTRES ACTIVITES CULTURELLES
p 35901 Jeux de sociétés
p 35902 Jeux de cartes
p 35903 Jeux ludiques
p 35904 Ludothèque
p 35918 Relaxation
p 35919 Apprentissage de la langue
p 35920 Anglais
p 35921 Espagnol
COMMUNICATION ET MEDIAS
p 3580 Promotion, éducation, médiation
p 3581 Gestion et diffusion presse,
radio, télévision, internet
p 3582 Création multimédia
INTERNATIONAL
p 3600 Actions de solidarité nord - sud
p 3601 Activités européennes - Programmes
de coopération européen
p 3610 Activités européennes - Fonds structurels
p 3602 Echanges franco-allemands

Sports individuels – Risque 1
p 22001 Billard (11)
p 27004 Boules
p 24001 Boomerang (11)
p 22002 Bowling (11)
p 24002 Cerf-volant (11)
p 22003 Danse sportive (11)
p 22020 Autre danse (urbaine, classique,...) (11)
p 26004 Golf et activités golfiques
p 22004 Gymnastique d’entretien (APE) (11)
p 22005 Jogging (11)
p 22010 Match d’improvisation théâtrale (11)
p 24010 Modélisme aérien (- 25 Kg) (11)
p 24012 Modélisme naval (11)
p 24013 Modélisme roulant (11)
p 29101 Multiactivités Risque 1 (6)
p 27007 Pétanque
p 22006 Randonnées pédestres (11)
p 22009 Raquette neige (11)
p 22008 Sophrologie (11)
p 23015 Tai -Chi-Chuan (11)
p 22007 Yoga Qi-Cong (11)
Sports collectifs – Risque 2
p 25001 Base-ball
p 25002 Basket ball
p 29200 Ecole du sport labellisée (7) (11)
p 25015 Floorball
p 25003 Football
p 25016 Football Américain
p 25004 Futsal
p 25005 Hand-ball
p 25006 Hockey sur gazon
p 25007 Hockey sur glace
p 25008 Inter-cross
p 25014 Kin-ball
p 25009 Korfbal
p 29102 Multiactivités Risque 2 (6)
p 25010 Rugby
p 25011 Rugby à XIII
p 26001 Sports collectifs locaux ou
traditionnels
p 25012 Volley ball
p 25013 Water-polo
Sports individuels – Risque 2
p 23011 Aïkido
p 27001 Arts du cirque
p 27002 Athlétisme
p 21001 Activités aquatiques d’entretien (11)

p
p
p
p
p
p
p
p
p
p

23013
27003
23020
23021
21020
23014
21011
27020
27021
26020

p
p
p
p
p

26003
27005
27030
27031
27006

p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p

23010
23012
27022
29102
21002
26005
28003
27014
26002
27013
27008
27009
27010
27011
27012
27032
28020
28021
28022
21012
21003
21010

Autres arts martiaux
Badminton
Boxe éducative
Boxe française
Canoë-kayak
Capoïera (11)
Char à voile
Course d’orientation
Course hors stade
Epreuves combinées / raid
multi-activités (8)
Escalade
Escrime
Gymnastique artistique
Gymnastique rythmique sportive
Haltérophilie – force athlétique musculation
Judo
Karaté
Marche sportive
Multiactivités Risque 2 (6)
Natation
Patinage sur glace
Roller et skate
Sarbacane
Sports locaux ou traditionnels
Squash
Tennis
Tennis de table
Tir
Tir à l’arc
Twirling baton
Trampoline
Ski alpin
Ski de fond – de randonnée
Surf et autres activités neige
Voile
Autres activités aquatiques
Autres activités nautiques non motorisées

Sports individuels – Risque 3
p 28010 Alpinisme et escalade sur glace
p 29001 Auto - Ecole d’intitiation à la conduite
et de pilotage de 16 à 18 ans
p 29002 Auto - Endurance (4 roues)
p 29003 Auto - Gymkhana
p 29020 Auto - Kart-cross
p 29021 Auto - Karting piste
p 29004 Auto - Poursuite sur terre
p 29005 Auto - Trial 4x4
p 26010 Biathlon – duathlon – triathlon
– bike and run
p 26011 Cyclo - Bicross
p 26012 Cyclo - Cyclosport
p 26013 Cyclo - Cyclotourisme
p 26015 Cyclo - Vélo-trial-bike trial
p 26014 Cyclo - VTT
p 26021 Epreuves combinéescanyonning – raid multi-activités
p 28001 Equitation
p 29032 Moto - Activité enduro
p 29033 Moto - Activité 50cc (9)
p 29034 Moto - Activité Moto-cross (10)
p 29035 Moto - Activité Trial
p 29030 Moto - Ecole de conduite (12)
p 29036 Moto - Randonnées loisirs (13)
p 21023 Motonautisme (sauf VNM-Jet-ski)
p 29103 Multiactivités Risque 3 (6)
p 21022 Plongée sous-marine
p 28002 Randonnées équestres
p 21030 Ski nautique
p 28004 Spéléologie
p 29006 Quad
Sports individuels – Risque 4
(Formules d’assurance à souscrire directement auprès de la Délégation départementale APAC)
p 21031 VNM-Jet-ski
p 24011 Modélisme aérien (25 kg et +)
p 24021 Parachutisme
p 24022 ULM
p 24023 Vol à voile
p 24024 Vol libre
p 24020 Autres sports aériens

ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT

(Votre association dispose de notices individuelles précisant les tarifs et les conditions de souscription)
Nature des garanties
Frais de soins accident
Prothèse dentaire
Lunettes de vue et lentilles
Prestations complémentaires
Invalidité permanente :
- de 1 à 50%
- de 51 à 100%

Décès par accident

Plafond
Garanties de base

Plafond
CIP Option 1

Plafond
CIP Option 2

Plafond
CIP Option 3 (14)

7.623 €

7.623 €

7.623 €

7.623 €

336 € / dent

336 € / dent

336 € / dent

336 € / dent

610 €

610 €

610 €

610 €

305 €
458 € pour les licenciés UFOLEP

1.525 €

1.525 €

1.525 €

30.490 € x taux
91.470 € x taux > 50%
Maximum 60.980 €

76.225 € x taux
228.674 € x taux > 50%
Maximum 152.450 €

76.225 € x taux
228.674 € x taux > 50%
Maximum 152.450 €

6.098 €
7.623 € pour les licenciés UFOLEP

15.245 €

76.225 € x taux
228.674 € x taux > 50%
Maximum 152.450 €
30.490 € + 7.623 € au conjoint
+ 3.812 € par enfant à charge
(capital total maximum de 60.980 €)

6.098 €
7.623 € pour les licenciés UFOLEP

(6) La liste des activités doit être déposée à la Délégation départementale UFOLEP et APAC - (7) Les activités doivent se limiter à celles de risque 2 (R2), mais si une école
du sport a des activités de risque 3 (R3), elle devra souscrire auprès de l’APAC une RAT à la journée ou une CAP annuelle - (8) Sans les activités relevant du risque 3 (R3)
ou du risque 4 (R4) - (9) Vitesse, endurance, 50 A Galet - (10) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc - (11) Activités où le certificat médical est obligatoire
uniquement à la 1ère délivrance de la licence s’il n’y a pas de pratique compétitive. La licence portera la mention «Pas de pratique compétitive» - (12) Pour les licenciés en
préparation du CASM à partir de 6 ans - (13) Dispensé du CASM mais permis de conduire obligatoire - (14) L’option 3 est réservée aux mineurs n’exerçant pas une activité
salariée et aux étudiants fiscalement à charge de leurs parents.


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